MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
BIURO INFORMACYJNE 	Data wpływu	
Nazwa i siedziba podmiotu kierującego
zapytanie oraz numer urządzenia
służącego do automatycznego
odbioru informacji	KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO	miejsce na znaki opłaty sądowej*)	
				
Data wystawienia ....................................................			
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O PODMIOCIE ZBIOROWYM**)	
											
	NUMER KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO	
	…………………………………………………	
	Nazwa oraz numer właściwego rejestru***)	
	1. OZNACZENIE PODMIOTU ZBIOROWEGO	
	Nazwa/firma .......................................................................................................................................................................	
	.............................................................................................................................................................................................	
	.............................................................................................................................................................................................	
	2. SIEDZIBA PODMIOTU ZBIOROWEGO	Kraj .....................................................................	
	Miejscowość ...............................................................................	ul. ........................................................................	
	Województwo .............................................................................	Powiat .................................................................	
	3. WSKAZANIE POSTĘPOWANIA, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o podmiocie
zbiorowym .........................................................................................................................................................................	
	Wyżej wymieniony podmiot wystąpił o pomoc w ramach programu Fundusze Europejskie dla Rybactwa na lata 2021-2027. Pomoc nie przysługuje podmiotowi określonemu w art. 11 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 26.05.2023 r. o wspieraniu zrównoważonego rozwoju sektora rybackiego z udziałem Europejskiego Funduszu Morskiego, Rybackiego i Akwakultury na lata 2021-2027.	
	4. RODZAJ DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym ........................................	
	Kartoteka podmiotu zbiorowego.	
	5. ZAKRES DANYCH, które mają być przedmiotem informacji o podmiocie zbiorowym ........................................	
	Ustalenie, czy wobec ww. podmiotu został orzeczony prawomocnym wyrokiem sądu zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27.08.2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 1530, z późn. zm.), zakaz korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi lub zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne.	
	...........................................	
	(podpis osoby uprawnionej)	
*)	Jeżeli zapytanie podlega opłacie i jest ona wnoszona znakami opłaty sądowej. 
**)	Dane identyfikujące podmiot zbiorowy należy podać na podstawie aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego. Jeśli dane wpisane do
Krajowego Rejestru Sądowego nie odpowiadają aktualnemu stanowi prawnemu albo podmiot nie jest wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego,
dane identyfikujące podmiot zbiorowy należy podać na podstawie innego dokumentu, który je zawiera. 
***)	Wypełnić, jeśli podmiot podlega wpisowi do innego rejestru niż Krajowy Rejestr Sądowy. 	
Pouczenie
Uzyskanie bez uprawnienia informacji o podmiocie zbiorowym z Krajowego Rejestru Karnego jest zagrożone grzywną, karą ograniczenia wolności
albo karą pozbawienia wolności do lat 2 (art. 25 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym).