FORMULARZ ZGŁOSZENIA WYNIKU BADANIA W KIERUNKU GRUŹLICY
Nazwa i adres laboratorium1)	ZLB-2
Zgłoszenie wyniku badania w
kierunku gruźlicy	Adresaci:
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w ....................................................	
Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego2)	Uwagi:
1)	W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument
w formie pieczątki albo nadruku. 
2)	Wypełnić zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r.
o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295, z późn. zm.)
3)	Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo
nazwę i numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.	
Część I. Numer księgi rejestrowej		
															
Część II. TERYT siedziby		
										
Część VII. Komórka organizacyjna		

I. WYNIK BADANIA	
1. Data uzyskania wyniku (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
2. Rozpoznane prątki chorobotwórcze: ...............................................................................................................................	
3. Rodzaj badanej próbki/pobranego materiału diagnostycznego: ......................................................................................	
4. Metoda diagnostyczna:	
	preparat bezpośredni		hodowla		badanie molekularne	
	inne (wpisać jakie) ........................................................................	
II. DANE OSOBY, U KTÓREJ UZYSKANO WYNIK BADANIA W KIERUNKU GRUŹLICY	
1. Nazwisko	
																																												
2. Imię	3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)	4. Nr PESEL	
																								/			/																		
5. Numer identyfikacyjny dokumentu3)	6. Płeć (M, K)	7. Obywatelstwo	
																			
Adres miejsca zamieszkania:	
8. Kod pocztowy	9. Miejscowość	
			–							
10. Województwo	11. Powiat	12. Gmina	
							
13. Ulica	14. Numer domu	15. Nr lokalu	
													
16.	
		Brak danych w zakresie pkt 1–15	

III. DANE PODMIOTU LECZNICZEGO LUB OSOBY ZLECAJĄCEJ BADANIE:	
1. Nazwisko (lub nazwa podmiotu leczniczego)	
			
2. Imię (lub nazwa podmiotu leczniczego)	3. Numer prawa wykonywania zawodu	
																	
4. Nazwa komórki organizacyjnej zakładu leczniczego albo praktyki lekarskiej, w których wystawiono zlecenie lekarskie:	
.................................................................................................................................................................................................................................................	
5. Numer telefonu	
											
6. Kod pocztowy	7. Miejscowość	
			–							
8. Ulica	9. Numer domu	10. Numer lokalu	

IV. INNE INFORMACJE	
1. Data pobrania próbki (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
2. Badana próbka pochodziła:	
		od pacjenta leczonego ambulatoryjnie	
	od pacjenta hospitalizowanego, jeżeli tak, podać nazwę i adres szpitala:	
................................................................................................................................................................................................................	
	od pacjenta na jego zlecenie	
	inne (wpisać jakie): ..............................................................................................	
3. Powód wykonania badania	
	diagnostyka kliniczna		badanie pracownicze		ciąża		przyjęcie do szpitala	
	inne badanie przesiewowe		z własnej inicjatywy, bez zlecenia lekarskiego		inny powód (wpisać jaki).......................................	
V. UWAGI (w tym dodatkowe informacje istotne z punktu widzenia interpretacji uzyskanego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych):
	
VI. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ (wpisać albo nanieść na dokument w formie nadruku albo pieczątki)	
1. Imię i nazwisko ...............................................................	2. Numer prawa wykonywania zawodu: ............................	3. Podpis ............................ 	
4. Telefon kontaktowy: ....................................................... 	5. Adres poczty elektronicznej: ..............................................