WNIOSEK
O DOKONANIE ZMIAN W REJESTRZE ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ
.....................................................
(miejscowość, data)
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w Płocku
ul. Królewiecka 14, 
09-402 Płock

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U.
Nr 171, poz. 1225), w związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady
z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1;
Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):
.......................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
.......................................................................................................................................................................................
(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR)1)
.......................................................................................................................................................................................
(PESEL2)/numer identyfikacji podatkowej NIP)
wnosi o wprowadzenie zmian
w rejestrze zakładów, o którym mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, dotyczących zakładów:
.......................................................................................................................................................................................
(należy wymienić odrębne nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem wraz z numerem wpisu do rejestru)3)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Zmiany objęte wnioskiem:
.......................................................................................................................................................................................
(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakładu)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
................................................................
(imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)
Załączniki do wniosku4)

1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego		
2.	Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE		
3.	Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej		
4.	Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych		
5.	Wykaz urządzeń dystrybucyjnych		
Objaśnienia:
1)	Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właściwości państwowego powiatowe-
go inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeżeli podmiot posiada zakłady produkujące lub wprowa-
dzające do obrotu żywność podlegające właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, na-
leży złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspek-
tora sanitarnego. Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów lub urządzeń ruchomych lub
tymczasowych, właściwość państwowego powiatowego inspektora sanitarnego określana jest według miejsca prowa-
dzenia działalności przez zakład.
2)	Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i nu-
mer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych oso-
bowych.
3)	Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją
Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).
4)	Zaznaczyć właściwe.
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywie-
nia, należy dołączyć:
1)	aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;
2)	zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;
3)	kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo członkowskie Unii Euro-
pejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza
prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, lub
4)	zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji
producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, wraz z nadanym nu-
merem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośrednich;
5)	wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia
- w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych urządzeń.