Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej
	 Kwartalne sprawozdanie
z obowiązkowych szczepień ochronnych wg informacji
zawartych w kartach uodpornienia przechowywanych
przez składającego sprawozdanie
 za okres
od ..................... do .................. .................... r.
	 Adresat
Powiatowa Stacja Sanitarno – Epidemiologiczna
 w Ostródzie	
Numer identyfikacyjny – REGON
	 	 Sprawozdanie należy
przekazać w terminie
7 dni po okresie
sprawozdawczym
	
Dział 1. Karty uodpornienia przechowywane przez składającego sprawozdanie
	
Rok
urodzenia
pacjenta
	 Liczba kart uodpornienia
	
	 wg stanu
w ostatnim dniu
poprzedniego
okresu
sprawozdawczego
	 w okresie sprawozdawczym
	 wg stanu
w ostatnim dniu
okresu
sprawozdawczego
	
	 	 założonych
przez
składającego
sprawozdanie
	 otrzymanych
od innych
podmiotów
	 usuniętych
z kartoteki
z powodu
zgonów,
emigracji
	 przekazanych innym podmiotom
	 	
0
	 1
	 2
	 3
	 4
	 5
	 6
	
1
	           2023	 

	 

	
2
	2022	 

	 

	
3
	2021	 

	 

	
4
	           2020	 

	 

	
5
	2019	 

	 

	
6
	
2018	 

	 

	
7
	
2017	 

	 

	
8
	2016	 

	 

	
9
	
2015	 

	 

	
10
	2014	 

	 

	
11
	
2013	 

	 

	
12
	2012	 

	 

	
13
	
2011	 

	 

	
14
	
2010	 

	 

	
15
	
2009	 

	 

	
16
	           2008	 

	 

	
17
	
2007	 

	 

	
18
	
2006	 

	 

	
19
	
2005	 

	 

	
20
	2004	 

	 

	
21
	2003	 

	 

	
22
	 Razem

	 

	 
	
Dział 2. Osoby uchylające się od obowiązku szczepień

	 Liczba osób uchylających się od obowiązku szczepień ochronnych, których imienny wykaz
dołączono do sprawozdania

Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzyskać pod numerem telefonu ..........................................................................................................
	
                                                                                                                                                                                                                    .......................................................
	
...................................................
	 (pieczątka imienna i podpis osoby
	
(miejscowość i data)	 działającej w imieniu sprawozdawcy)