Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 10/2024
LWKZ w Lublinie z dnia 08 sierpnia 2024 r.

Wniosek
o przyznanie nagrody “Laur Konserwatorski“

1.	Dane dotyczące nagradzanej instytucji, firmy, osoby fizycznej (nazwa, dane personalne, adres) 

2.	Określenie obiektu (np. zespół dworsko-parkowy, kamienica mieszczańska, spichlerz itp.) ze wskazaniem numeru wpisu do rejestru zabytków

3.	Zakres prac przy realizacji konserwatorskiej, wnioskowanej do wyróżnienia

	
4.	Wskazanie formalnych dokumentów będących podstawą do podjęcia realizacji, wynikających z ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami oraz w przypadku robót budowlanych ustawy prawo budowlane (pozwolenia, opinie itp.)

	
	
5.	Termin rozpoczęcia inwestycji (miesiąc, rok.) 	
6.	Termin zakończenia inwestycji (miesiąc, rok) 	

7.	Źródło finansowania inwestycji, w tym procentowy udział własny inwestora
	
8.	Nazwa i adres projektanta (zespołu projektowego) bądź autora programu prac konserwatorskich (m.in. w przypadku tzw. zabytków ruchomych)
	
Nazwa i adres wykonawcy prac:	
Inne wyróżniające się osoby fizyczne i prawne uczestniczące w procesie inwestycyjnym:	

9.Uzasadnienie wniosku odnoszące się m.in. do poziomu rozwiązań projektowo-konserwatorskich, konserwatorsko-estetycznych efektów realizacji, poziomu wykonawstwa

	

	

	

	

	

	

	
11. Dane dotyczące zgłaszającego wniosek (organ konserwatorski, organy administracji rządowej i samorządowej, stowarzyszenia) 

12. Data złożenia wniosku 

Podpis, pieczątka