Wniosek o przyznanie wsparcia finansowego dla armatora jednostki pływającej w związku z wprowadzeniem zakazu połowu dorsza na Morzu Bałtyckim	

Potwierdzenie przyjęcia)

…………………………….………………
Data i godzina wpływu

…………………………….………………
Podpis i pieczęć przyjmującego

	Pomoc de minimis)		

	Pomoc publiczna2)		

Wniosek składany do):	

	Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni	

	Dyrektora Urzędu Morskiego w Szczecinie	

Podstawa wsparcia finansowego2):	

	przekazanie jednostki pływającej do złomowania;	

	zobowiązanie się do przekazania jednostki pływającej do złomowania w terminie 120 dni od dnia otrzymania wsparcia finansowego;	

	nieodpłatne przekazanie jednostki pływającej organowi administracji publicznej albo szkole publicznej na cele niezwiązane z wykonywaniem działalności gospodarczej.	

I.	Identyfikacja wnioskodawcy	
1.	Przedsiębiorca	
Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu odpowiednio art. 7 ust. 1 pkt 1–3 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2025 r. poz. 1480)2)	

	mikroprzedsiębiorca	

	mały przedsiębiorca	

	średni przedsiębiorca	
1.1. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą	
1.1.1.Imię(imiona)
	1.1.2.Nazwisko
	1.1.3.NIP
	
1.1.4.REGON
	1.1.5.Wpis w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
TAK/NIE)		
1.2. Inna forma prawna przedsiębiorcy	
1.2.1.Nazwa
	1.2.2.NIP
	
1.2.3.REGON
	1.2.4.Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym)
	
1.3. Adres zamieszkania/siedziby wnioskodawcy	
1.3.1.Województwo
	1.3.2.Powiat
	1.3.3.Gmina
	
1.3.4.Miejscowość
	1.3.5.Ulica
	1.3.6.Nr domu
	
1.3.7.Nr lokalu
	1.3.8.Kod pocztowy
	1.3.9.Poczta
	
1.3.10.Nr telefonu)
			
1.4. Dane osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy)	
1.4.1.Imię(imiona)
	1.4.2.Nazwisko
	1.4.3.Nr telefonu6)

II.	Dane identyfikacyjne jednostki pływającej na którą ma zostać udzielone wsparcie finansowe	
1.	Nazwa jednostki pływającej 		
    1 a) numer rejestracyjny		
2.	Nazwa jednostki pływającej		
    2 a) numer rejestracyjny		
3.	Nazwa jednostki pływającej		
…		

Numer rachunku bankowego albo numer rachunku prowadzonego w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej na który ma zostać wypłacone wsparcie finansowe	

III.	PODPIS

         (miejscowość i data)                                        (podpis wnioskodawcy/osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy)	

IV.	OŚWIADCZENIA)
1.	Oświadczam, że:
a)	zapoznałem się z warunkami wsparcia finansowego, określonymi w ustawie z dnia 26 września 2025 r. o pomocy państwa skierowanej do armatorów jednostek pływających w związku z wprowadzeniem zakazu połowu dorsza na Morzu Bałtyckim (Dz. U. poz. …).
b)	informacje zawarte we wniosku oraz załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

         (miejscowość i data)                                        (podpis wnioskodawcy/osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy)	

	V.	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH	

	Pełnomocnictwo – jeżeli zostało udzielone	

	Odpis pełny z KRS albo pobrany samodzielnie wydruk komputerowy odpisu pełnego z KRS, które zawierają wpis informacji o wykreśleniu z KRS, albo zaświadczenie o wykreśleniu z CEIDG albo samodzielnie pobrany wydruk komputerowy z CEIDG - w przypadku zakończenia przez armatora jednostki pływającej prowadzenia działalności gospodarczej	

	Kopia dokumentu potwierdzającego prawo własności jednostki pływającej albo zgoda właściciela jednostki pływającej na objęcie jej wsparciem finansowym	

	Odpis z KRS albo samodzielnie pobrany wydruk komputerowy z KRS potwierdzający numer w KRS armatora jednostki pływającej albo informację o wpisie do CEIDG – jeżeli armator jednostki pływającej jest osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą	

	Oświadczenie wszystkich współwłaścicieli jednostki pływającej o wyrażeniu zgody na dokonanie odpowiedniej czynności, o której mowa w art. 3 ust. 1 ustawy	
	W zależności od podstawy wsparcia finansowego określonej zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy:	

	- oświadczenie podmiotu, który będzie wykonywał złomowanie o przyjęciu jednostki pływającej do złomowania wskazujące przewidywaną datę zakończenia złomowania	

	- oświadczenie armatora jednostki pływającej o zobowiązaniu się do przekazania jednostki pływającej do złomowania w terminie 120 dni od dnia otrzymania wsparcia finansowego	

	- dokument potwierdzający nieodpłatne przekazanie jednostki pływającej organowi administracji publicznej albo szkole publicznej na cele niezwiązane z wykonywaniem działalności gospodarczej	

	Świadectwo klasy wydane przez Polski Rejestr Statków albo orzeczenie zdolności żeglugowej wydane przez Polski Związek Żeglarski dotyczące jednostki pływającej	

	Karta bezpieczeństwa jednostki pływającej ważna na dzień 1 stycznia 2020 r. potwierdzająca pełną sprawność jednostki pływającej do żeglugi na dzień 1 stycznia 2020 r.	

	Pozwolenie na wykonywanie rybołówstwa rekreacyjnego, o którym mowa w art. 90 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 19 grudnia 2014 r. o rybołówstwie morskim (Dz. U. z 2025 r. poz. 590), na 2019 r. wydane przez Głównego Inspektora Rybołówstwa Morskiego, określające ilość narzędzi połowowych	

	Zaświadczenie Głównego Inspektora Rybołówstwa Morskiego o złożonych co najmniej 90 raportach z połowów rekreacyjnych w latach 2015–2019, a w przypadku prowadzenia działalności przez okres krótszy, jednak nie krótszy niż okres jednego roku – o co najmniej 18 raportach z połowów rekreacyjnych średnio na dany rok	

	Zaświadczenia o pomocy de minimis oraz zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie lub zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, które armator jednostki pływającej otrzymał w okresie, o którym mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia 2023/2831 (Dz. Urz. UE L 2023/2831 z 15.12.2023), albo oświadczenie o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie	

	Informacje, o których mowa w art. 37 ust. 5 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 468)	

	Umowa zawarta między armatorem jednostki pływającej a podmiotem, który będzie wykonywał złomowanie tej jednostki pływającej przewidująca, że złomowanie zostanie zrealizowane w terminie nie dłuższym niż dwa lata od dnia jej zawarcia – w przypadku gdy armator jednostki pływającej przekazał ją do złomowania 	

Klauzula informacyjna dla wniosków składanych do Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej: „RODO”, informuje się, że:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni, ul. Chrzanowskiego 10, 81-338 Gdynia, zwany dalej „Administratorem danych”;

2)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego związanego ze złożonym wnioskiem o przyznanie wsparcia finansowego dla armatorów jednostek pływających w związku z wprowadzeniem zakazu połowu dorsza na Morzu Bałtyckim.

3)	podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj. wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, wynikającego z art. 5 ustawy z dnia 26 września o pomocy państwa skierowanej do armatorów jednostek pływających w związku z wprowadzeniem zakazu połowu dorsza na Morzu Bałtyckim (Dz. U. poz. );

4)	Administrator danych przewiduje możliwość powierzenia przetwarzania Pani/Pana danych innemu podmiotowi, tj.:
•	podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie Administratora danych, z którymi Administrator ma zawarte umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (np. w zakresie rejestracji korespondencji, centralnego wydruku),
•	innym podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa;

5)	podanie danych jest wymogiem ustawowym i wynika z art. 5 ustawy z dnia 26 września o pomocy państwa skierowanej do armatorów jednostek pływających w związku z wprowadzeniem zakazu połowu dorsza na Morzu Bałtyckim;

6)	posiada Pani/Pan prawo do:
•	żądania dostępu do treści swoich danych osobowych,
•	sprostowania danych osobowych,
•	ograniczenia przetwarzania danych osobowych, z zastrzeżeniem przypadków o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO,
•	usunięcia danych osobowych w przypadku gdy dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

7)	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu;

8)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat zgodnie z art. 6 ust. 3 rozporządzenia Komisji (UE) 2023/2832 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej;

9)	dane kontaktowe Inspektora ochrony danych w Urzędzie Morskim w Gdyni: e-mail: iod@umgdy.gov.pl lub listownie na adres Administratora z dopiskiem „Inspektor Ochrony Danych”.

Klauzula informacyjna dla wniosków składanych do Dyrektora Urzędu Morskiego w Szczecinie

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej: „RODO”, informuje się, że:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Dyrektor Urzędu Morskiego w Szczecinie, Pl. Stefana Batorego 4, 70-207 Szczecin, zwany dalej „Administratorem danych”;

2)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego związanego ze złożonym wnioskiem o przyznanie wsparcia finansowego dla armatorów jednostek pływających w związku z wprowadzeniem zakazu połowu dorsza na Morzu Bałtyckim;

3)	podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj. wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, wynikającego z art. 5 ustawy z dnia 26 września o pomocy państwa skierowanej do armatorów jednostek pływających w związku z wprowadzeniem zakazu połowu dorsza na Morzu Bałtyckim (Dz. U. poz. );

4)	Administrator danych przewiduje możliwość powierzenia przetwarzania Pani/Pana danych innemu podmiotowi, tj.:
•	podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie Administratora danych, z którymi Administrator ma zawarte umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (np. w zakresie rejestracji korespondencji, centralnego wydruku),
•	innym podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa;

5)	podanie danych jest wymogiem ustawowym i wynika z art. 5 ustawy z dnia 26 września o pomocy państwa skierowanej do armatorów jednostek pływających w związku z wprowadzeniem zakazu połowu dorsza na Morzu Bałtyckim;

6)	posiada Pani/Pan prawo do:
•	żądania dostępu do treści swoich danych osobowych,
•	sprostowania danych osobowych,
•	ograniczenia przetwarzania danych osobowych, z zastrzeżeniem przypadków o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO,
•	usunięcia danych osobowych w przypadku gdy dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

7)	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu;

8)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat zgodnie z art. 6 ust. 3 rozporządzenia Komisji (UE) 2023/2832 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej;

9)	dane kontaktowe Inspektora ochrony danych w Urzędzie Morskim w Szczecinie: iod@ums.gov.pl lub listownie na adres Administratora z dopiskiem „Inspektor Ochrony Danych.