1.	Wzór deklaracji odnoszącej się do pojedynczych transakcji (kategoria 1 lub 2)	
	DEKLARACJA KLIENTA DOTYCZĄCA SPECJALNEGO ZASTOSOWANIA SUBSTANCJI SKLASYFIKOWANEJ W KATEGORII 1 LUB 2
(pojedyncze transakcje)	
	Ja/my,	
	Imię i nazwisko/nazwa: ............................................................................................................................................................................	
	Adres: ..........................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................	
	Referencyjny numer upoważnienia/zezwolenia/rejestracji: ................................................................................................................
(niepotrzebne skreślić)	
	wydanego w dniu ................................ przez ..........................................................................................................................................
                                                                                                                                                                                 (nazwa i adres organu)	
	.......................................................................................................................................................................................................................	
	bezterminowo/ważne do ..........................................................................................................................................................................
(niepotrzebne skreślić)	
	zamówiliśmy od	
	Imię i nazwisko/nazwa: ............................................................................................................................................................................	
	Adres: ..........................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................	
	następującą substancję	
	Opis: ............................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................	
	Kod nomenklatury scalonej (NS): ................................................ Ilość: ................................................................................................	
	Substancja zostanie wykorzystana wyłącznie do .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................	
	Ja/my niniejszym zaświadczam(-y), że substancja, o której mowa powyżej, nie będzie odsprzedawana lub w inny sposób
dostarczana innym klientom, chyba że dostarczą oni deklarację wykorzystania zgodną z tym wzorem, lub, dla substancji w
kategorii 2, deklarację odnoszącą się do transakcji złożonych.	
	Podpis: .......................................................................	Imię i nazwisko/nazwa: .............................................................................. 
                                                                                        (drukowanymi literami)	
	Stanowisko: ...............................................................	Data: ..............................................................................................................	

2.	Wzór deklaracji odnoszącej się do transakcji złożonych (kategoria 2)	
	DEKLARACJA KLIENTA DOTYCZĄCA SPECJALNEGO ZASTOSOWANIA SUBSTANCJI SKLASYFIKOWANEJ W KATEGORII 2
(transakcje złożone)	
	Ja/my,	
	Imię i nazwisko/nazwa: ............................................................................................................................................................................	
	Adres: ..........................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................	
	Referencyjny numer upoważnienia/zezwolenia/rejestracji: ................................................................................................................
(niepotrzebne skreślić)	
	wydanego w dniu ................................ przez ..........................................................................................................................................
                                                                                                                                                                                 (nazwa i adres organu)	
	bezterminowo/ważne do ..........................................................................................................................................................................
(niepotrzebne skreślić)	
	zamierzamy zamówić od	
	Imię i nazwisko/nazwa: ............................................................................................................................................................................	
	Adres: ..........................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................	
	następującą substancję	
	Opis: ............................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................	
	Kod nomenklatury scalonej (NS): ................................................ Ilość: ................................................................................................	
	Substancja zostanie wykorzystana wyłącznie do: .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................	
	i jest zamówiona w ilości, która normalnie jest uważana za zapas wystarczający na ..................................................... miesięcy.
                                                                                                                                                        (maksymalnie 12 miesięcy)	
	Ja/my niniejszym zaświadczam(-y), że substancja, o której mowa powyżej, nie będzie odsprzedawana lub w inny sposób
dostarczana innym klientom, chyba że dostarczą oni podobną deklarację wykorzystania lub deklarację dotyczącą transakcji
pojedynczych.	
	Podpis: .......................................................................	Imię i nazwisko/nazwa: .............................................................................. 
                                                                (drukowanymi literami)	
	Stanowisko: ...............................................................	Data: .............................................................................................................