WZÓR 
INFORMACJA O SUBSTANCJACH CHEMICZNYCH, ICH MIESZANINACH, CZYNNIKACH LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM 

I CZĘŚĆ OGÓLNA

A. 	DANE IDENTYFIKACYJNE 
1. Nazwa pracodawcy: ........ 
	………………………………………………………………………………………...
	………………………………………………………………………………………...
2. NIP: ................................................................................................................................ 
3. Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica): ………………..…………....... 
Województwo: ...........................		Gmina: .............................................. 
Telefon: ......................................		Fax: ................................................... 
4. Dział Gospodarki wg PKD: ........................................................................................... 

B.	SUBSTANCJE CHEMICZNE, ICH MIESZANINY, CZYNNIKI 
O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓŻNYCH PROCESACH, WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY, LUB PROCESY TECHNOLOGICZNE 
O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM

I.	Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne 

Liczba osób narażonych na działanie substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym lub ich mieszaniny ogółem w zakładzie pracy:

mężczyzn…………………,
kobiet…………………….., w tym kobiet w wieku do 45 lat…………………….

L.p.	Nazwa substancji chemicznej występującej 
w postaci własnej lub w mieszaninie	Oznaczenie numeryczne substancji (numer WE lub CAS*))	Liczba osób narażonych:	
			kobiety	mężczyźni	
			ogółem	w tym  
w wieku do 45 lat		
1	2	3	4	5	6	

Objaśnienie
	*) Oznaczenie numeryczne substancji według Chemical Abstracts Service Registry Number, jeżeli są dostępne

II.	Promieniowanie jonizujące 

Liczba osób narażonych na promieniowanie jonizujące w zakładzie pracy:

mężczyzn…………………,
kobiet…………………….., w tym kobiet w wieku do 45 lat…………………….

L.p.	Rodzaj promieniowania	Liczba osób narażonych:	
		kobiety	mężczyźni	
		ogółem	w tym  
w wieku do 45 lat		
1	2	3	4	5	

III.	Procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym 

Liczba osób narażonych na procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym ogółem w zakładzie pracy:

mężczyzn…………………,
kobiet…………………….., w tym kobiet w wieku do 45 lat…………………….

L.p.	Nazwa procesu technologicznego	Liczba osób narażonych:	
		kobiety	mężczyźni	
		ogółem	w tym  
w wieku do 45 lat		
1	2	3	4	5	

IV.	 Uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym o działaniu rakotwórczym lub mutagennym: 

	

C. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY**) 

Wykaz stanowisk pracy, na których występuje narażenie na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym: 
1. ......................................................................................................................................... 
2. ......................................................................................................................................... 
3. ......................................................................................................................................... 
4. ......................................................................................................................................... 
5. ......................................................................................................................................... 
6. ......................................................................................................................................... 
	Objaśnienie
		**) Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową 

D. ŚRODKI PROFILAKTYCZNE 

1.Czy pracodawca zorganizował system informacyjny służący informowaniu pracowników o zagrożeniach ich zdrowia i bezpieczeństwa w wyniku narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym? 
	[ ] tak 		[ ] nie 

   Jeżeli zaznaczono „tak”, proszę wskazać formę informacji o zagrożeniach: 
	[ ] instrukcji ustnej [ ] instrukcji pisemnej [ ] materiałów szkoleniowych 

2. Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne? 
1)	ograniczenie liczby pracowników mających kontakt z substancjami chemicznymi, ich mieszaninami, czynnikami lub procesami technologicznymi 
o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do najmniejszej możliwej liczby 
	[ ] tak 		[ ] nie 

2)	stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych dla zapobieżenia lub ograniczenia do minimum powstania lub przedostawania się substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do środowiska pracy 
	[ ] tak 		[ ] nie 

3)	odprowadzanie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników 
o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania 
	[ ] tak.		[ ] nie 

4)	stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji 
	[ ] tak 		[ ] nie 

5)	stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiających wczesne wykrycie wzrostu poziomu narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń 
i awarii 
	[ ] tak 		[ ] nie 

6)	stosowanie środków ochrony indywidualnej 
	[ ] tak 		[ ] nie 

7)	wyznaczenie obszarów zagrożenia i zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze 
i informacyjne, dotyczące bezpieczeństwa pracy 
	[ ] tak 		[ ] nie 

8)	sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym 
	[ ] tak 		[ ] nie 

9)	zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania, transportu 
i niszczenia odpadów zawierających substancje chemiczne, ich mieszaniny oraz czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym 
	[ ] tak 		[ ] nie 

10)	zmniejszenie ilości substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników 
o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych 
	[ ] tak 		[ ] nie 

11)	zastąpienie substancji chemicznych, ich mieszanin oraz czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych mniej szkodliwymi dla zdrowia lub procesami, w których te czynniki nie występują
[ ] tak 		[ ] nie

12)	wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia 
	[ ] tak 		[ ] nie 

13)	przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników 
	[ ] tak 		[ ] nie 

14)	oszacowanie wielkości ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na substancje chemiczne, ich mieszaniny, czynniki lub procesy technologiczne 
o działaniu rakotwórczym lub mutagennym 
	[ ] tak 		[ ] nie 
	Jeżeli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika 

a)	nazwa substancji chemicznej, jej mieszaniny lub czynnika: 

		…………………………………………………........................................... 

b)	wielkość ryzyka: [ ] małe 	[ ] średnie 	[ ] duże 

II. CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA ***)

A. DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY 
	Nazwa stanowiska pracy:				............................................ 
	Liczba stanowisk pracy danego typu:			……………………............ 
	Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy:		............................................
		Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności: 		............................................ 
	Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy 
 mężczyzn ............., kobiet ..............., w tym kobiet w wieku do 45 lat ................ 

Substancje chemiczne, ich mieszaniny lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym występujące na stanowisku pracy; przy procesach technologicznych 
o działaniu rakotwórczym lub mutagennym podać nazwy zidentyfikowanych substancji lub czynników 
1. ..................................................................................................................................... 
2. ..................................................................................................................................... 
3. ..................................................................................................................................... 
4. ..................................................................................................................................... 
5. ..................................................................................................................................... 
6. ..................................................................................................................................... 

	Objaśnienie
		***) Dla każdej substancji chemicznej, jej mieszaniny o działaniu rakotwórczym lub mutagennym należy wypełnić charakterystykę według wzoru B. 
W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C. 

B. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE CHEMICZNE LUB ICH MIESZANINY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM 

Nazwa substancji chemicznych lub ich mieszanin o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (w przypadku mieszanin należy podać nazwy substancji chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tej mieszaninie) 

............................................................................................................................................. 
Ocena narażenia: 
1) droga narażenia 
	inhalacyjna [ ] 	kontakt ze skórą [ ] 

2) średni czas narażenia:………......... godz./zmianę roboczą, ................... dni/rok 

3) czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu 
	[ ] tak 		[ ] nie 

4) rodzaj metody analitycznej	................. 
a)	nr Polskiej Normy	................. 
b)	źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nie objętą Polską Normą ........................ 

5) poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym 
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3 
granice przedziału ufności ...................... 
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia .... mg/m3 
granice przedziału ufności ....................... 

  6) poziom narażenia na azbest, inne naturalne włókna mineralne, sztuczne włókna mineralne (MMMF), pyły drewna twardego. 
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia .......... mg/m3 i .......... włókien/cm3 
granice przedziału ufności od ..... mg/m3 do ..... mg/m3 od ..... włókien/cm3 do ..... włókien/cm3 
  najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ......... mg/m3 i .......... włókien/cm3 
  granice przedziału ufności od ..... mg/m3 do ..... mg/m3 od ..... włókien/cm3  do ..... włókien/cm3 

	7) ilość substancji chemicznej o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (występującej w formie własnej lub w mieszaninie) ....... kg/rok zużywanej/ego 
w procesie technologicznym lub przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym 

W przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji (preparatu) należy podać wartość szacunkową 

	C.	CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE 

Rodzaje występującego promieniowania jonizującego:
	Występujące typy źródeł promieniowania jonizującego:
 	
•	alfa
•	beta 
•	gamma
•	X 
•	neutrony 	□
□
□
□
□	•	izotopy
•	urządzenia
•	naturalne	□ wypełnić C1
□ wypełnić C2
□ wypełnić C3	
               
Występujące rodzaje napromienienia:	
zewnętrzne:
•	droga oddechowa
•	 drogowa pokarmowa	
□
□	wewnętrzne: 	□	

Dla osób zaliczonych do kategorii B narażenia:	
	liczba osób	średnia roczna dawka efektywna [mSv]	
Ogółem			
Kobiety ogółem			
Kobiety do 45 lat			
 
Dla osób zaliczonych do kategorii A narażenia:	
	liczba osób	średnia roczna dawka efektywna [mSv]	maksymalna roczna dawka efektywna[mSv] 	
Ogółem				
Kobiety ogółem				
Kobiety do 45 lat				

C1. IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA (zgodnie z kartami ewidencyjnymi źródeł) 

Nazwa izotopu		Aktywność [Bq]		Na dzień		
Typ źródła (otwarte/ zamknięte)

		

C2. URZĄDZENIA EMITUJĄCE PROMIENIOWANIE 

Nazwa urządzenia		Typ urządzenia		
Typ promieniowania

		

C3. WZMOŻONE PROMIENIOWANIE NATURALNE 

Nazwa izotopu		
Stężenie promieniotwórcze

		[Bq/kg]	[Bq/m3]