WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE	

Adnotacje urzędu:	
Dyrektor
Okręgowego Urzędu Górniczego
	
WNIOSEK
o stwierdzenie posiadania kwalifikacji	

Dane osoby ubiegającej się o stwierdzenie posiadania kwalifikacji (kandydata)	
	Imię i nazwisko
     	Numer PESEL – jeżeli kandydat posiada	

															
	Numer i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu 
stwierdzającego tożsamość kandydata
     	Numer telefonu kontaktowego1)
     	
		Adres poczty elektronicznej1)
     	
Adres zamieszkania kandydata2)	
	Ulica
     	Nr domu
     	Nr lokalu
     	Miejscowość
     	
	Kod pocztowy
     	Poczta
     	Gmina
     	Powiat
     	Województwo
     	
Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania kandydata)1)	
	Ulica
     	Nr domu
     	Nr lokalu
     	Miejscowość
     	
	Kod pocztowy
     	Poczta
     	Gmina
     	Powiat
     	Województwo
     	

Zwracam się z wnioskiem o stwierdzenie posiadania kwalifikacji do wykonywania czynności:	
	w odkrywkowych zakładach górniczych wydobywających węgiel brunatny:		
	w odkrywkowych zakładach górniczych wydobywających kopaliny z użyciem środków strzałowych:		
	w odkrywkowych zakładach górniczych wydobywających kopaliny bez użycia środków strzałowych:		
	
	kierownika ruchu		
	kierownika działu ruchu3):	bezpieczeństwa i higieny pracy		
		energomechanicznego		
		górniczego		
	w  wyższym dozorze ruchu
albo
w  dozorze ruchu w specjalności3):	bezpieczeństwa i higieny pracy		
		elektrycznej		
		energomechanicznej		
		geofizycznej		
		geologicznej		
		górniczej		
		mechanicznej		
		mierniczej		
		wiertniczej		

Przygotowanie zawodowe4):	
	tytuł zawodowy: 	 magister  magister inżynier  inżynier  licencjat	
	ukończenie studiów w zakresie:		
	kwalifikacje w zawodzie/uprawnienia zawodowe:		
Inne4):	
	ukończenie studiów podyplomowych w zakresie:		

Opis doświadczenia zawodowego, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji, o których stwierdzenie posiadania ubiega się kandydat5):	
	czas trwania praktyki zawodowej:	     	
	rodzaj wykonywanych czynności:	     	

Do wniosku dołączam:	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	
	Odpis albo uwierzytelniona kopia dokumentu potwierdzającego wykształcenie niezbędne do stwierdzenia posiadania kwalifikacji	     	
	Odpis albo uwierzytelniona kopia dokumentu potwierdzającego ukończenie studiów podyplomowych w zakresie:		     	
	Świadectwo pracy	     	
	Zaświadczenie o zatrudnieniu	     	
	Opinia o przebiegu pracy zawodowej	     	
	Inne dowody odbycia praktyki zawodowej, niż świadectwo pracy, zaświadczenie o zatrudnieniu lub opinia o przebiegu pracy zawodowej	     	
	Kopia ostatniego świadectwa organu nadzoru górniczego, stwierdzającego posiadanie kwalifikacji do wykonywania czynności w ruchu1)	     	

	Miejscowość	Data	Podpis	
	     														

KLAUZULA INFORMACYJNA z ART. 13:
Zgodnie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), dalej „RODO”, informuję, że: 
Informacje i dane do kontaktów w sprawie danych osobowych
Administratorem danych osobowych jest: (1) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Gdańsku, e-mail: ouggdansk@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (2) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Katowicach, e-mail: ougkatowice@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (3) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Kielcach, e-mail: ougkielce@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (4) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Krakowie, e-mail: ougkrakow@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (5) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Krośnie, e-mail: ougkrosno@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (6) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Lublinie, e-mail: ouglublin@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (7) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Poznaniu, e-mail: ougpoznan@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (8) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Rybniku, e-mail: ougrybnik@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (9) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego w Warszawie, e-mail: ougwarszawa@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu); (10) Dyrektor Okręgowego Urzędu Górniczego we Wrocławiu, e-mail: ougwroclaw@wug.gov.pl (przy składaniu wniosku do tego organu). 
W sprawach związanych z ochroną danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem poczty e-mail: iod@wug.gov.pl, telefonicznie 32 7361857 lub pisemnie na adres: Inspektor Ochrony Danych, Wyższy Urząd Górniczy, ul. Poniatowskiego 31, 40-055 Katowice.
Informacje dotyczące przetwarzanych danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez organy nadzoru górniczego na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO (tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi) na podstawie ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo geologiczne i górnicze. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane również na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO. Następnie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO (tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze) dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
Odbiorcy danych osobowych
Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą pracownicy upoważnieni do przetwarzania danych osobowych, ponadto dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom do tego uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa oraz podmiotom świadczącym na naszą rzecz usługi wymagające dostępu do danych osobowych.
Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
Okres przetwarzania danych
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z obowiązującą Instrukcją Kancelaryjną i przepisami o archiwizacji dokumentów – kategoria B5 przez okres 5 lat od dnia zakończenia postępowania.
Źródła danych
Przetwarzane dane osobowe mogą być pozyskiwane od osoby, której dane dotyczą, a także ze źródeł publicznie dostępnych oraz od organów administracji publicznej, innych podmiotów i osób fizycznych zobowiązanych do przekazania danych osobowych.

Prawa osoby, której dane dotyczą
Posiada Pani/Pan:
1)	na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących;
2)	na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych;
3)	na podstawie art. 17 RODO prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa;
4)	na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO;
5)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach prawa oraz dobrowolnym w zakresie numeru telefonu kontaktowego, adresu poczty elektronicznej, adresu do korespondencji oraz kopii świadectwa organu nadzoru górniczego, stwierdzającego posiadanie kwalifikacji do wykonywania czynności w ruchu zakładu górniczego albo zakładu.
Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.	
Oświadczam, że zapoznałam/-em się z powyższą klauzulą informacyjną.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wyższy Urząd Górniczy moich danych osobowych w postaci: numeru telefonu kontaktowego, adresu poczty elektronicznej, adresu do korespondencji oraz kopii świadectwa organu nadzoru górniczego, stwierdzającego posiadanie kwalifikacji do wykonywania czynności w ruchu zakładu górniczego albo zakładu, w celu stwierdzenia posiadania kwalifikacji w przedmiotowym postępowaniu (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO).	
	Miejscowość	Data	Podpis