Miejscowość, data

…………………...
Dane wnioskodawcy
………………………
………………………
Państwowy Powiatowy 
Inspektor Sanitarny w Pile
al. Wojska Polskiego 43
64-920 Piła
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Działając na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2018 r. poz. 1130 ze zm.), uprzejmie proszę o udostępnienie następujących informacji publicznych:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(tu opis, o co wnosi wnioskodawca)
Jednocześnie, stosownie do treści art. 14 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej, określam następujący sposób i formę udostępnienia żądanych powyżej informacji:
Sposób udostępnienia1:
	odbiór na miejscu w urzędzie – jako termin odbioru określam wysyłka pocztą tradycyjną pod wskazany adres:	
	wysyłka na wskazany adres e-mailowy:	
	wysyłka przy użyciu EPUAP na adres skrzynki elektronicznej nadawcy:	

Forma udostępnienia2:
ksero dokumentów/skan jako załącznik do korespondencji elektronicznej/udostępnienie pliku źródłowego/udostępnienie w innej formie wskazanej we wniosku

−−−−−−−−−−−−−
1	Przez sposób udostępnienia rozumie się sposób, w jaki żądana informacja trafi do wnioskodawcy
(pocztą, e-mailem, odbiór osobisty itp.).
2	Przez   formę   udostępnienia   rozumie   się   czynności   prowadzące   do   zmiany   nośnika   danych,
niewpływające na treść samej informacji.