WZÓR                                                                             strona 1
LISTA WIERZYTELNOŚCI	
Uzupełnienie listy wierzytelności	•	TAK	•	NIE	
Sygnatura sprawy	Sędzia - komisarz	Oznaczenie sądu	
			
	Upadły (imię i nazwisko /nazwa)		
			
Syndyk (imię i nazwisko/nazwa, ze wskazaniem numeru w Krajowym Rejestrze Sądowym, a w przypadku braku numeru KRS – inne dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację)		
Numer licencji doradcy  restrukturyzacyjnego 		
A.	Suma wszystkich uznanych wierzytelności umieszczonych na liście wierzytelności	
	
B.	Suma wierzytelności uprawniających do głosowania nad układem	
	
C.	Suma wszystkich uznanych wierzytelności z podziałem na kategorie zaspokojenia	
Kategoria	Suma	
I		
II		
III		
IV		

POUCZENIA:
1.	W przypadku, gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki, a jeżeli dokument wypełniany jest elektronicznie, należy dodać niezbędną liczbę wierszy w danej rubryce. 
2.	Informacje odnoszące się do poszczególnych wierzycieli umieszcza się na odrębnych ponumerowanych kartach, zgodnie z wzorem na str. 2.