.......................................................
(pieczęć podmiotu wykonującego
działalność leczniczą albo nazwa i adres
tego podmiotu)
Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej
do .....................................................................................................................................
(nazwa i adres jednostki orzeczniczej)
W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o przeprowadzenie badań i wydanie orzeczenia
o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania u osoby:
1.	Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
2.	Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................
3.	Adres zamieszkania ........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
4.	Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada .....................................................................................................
5.	Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny*)
Inna forma wykonywania pracy ......................................................................................................................
6.	Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
7.	Wywiad zawodowy**)
Okresy
zatrudnienia
od – do	Stanowisko pracy	Pracodawca	Charakterystyka narażenia
(czynniki szkodliwe/uciążliwe)	

				
8.	Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie .......................................................................
..........................................................................................................................................................................
9.	Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych,
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy
..........................................................................................................................................................................
10.	Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
11.	Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
12.	Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej
będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
13.	Stanowisko pracy, wydział, oddział ................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
14.	Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności) ....................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Data .......................	......................................................................
	(podpis i pieczęć lekarza lub lekarza dentysty
albo oznaczenie lekarza lub lekarza dentysty
oraz podpis)
Załączniki:
1.	Dokumentacja badań profilaktycznych*)
2.	Wyniki badań dodatkowych*)
3.	Wyniki konsultacji specjalistycznych*)
4.	Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej*)
____________
*)	Niepotrzebne skreślić.
**)	W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od
osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.