Grodzisk Mazowiecki, dnia	r.

____________________________ Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Grodzisku Mazowieckim ul. Żwirki i Wigury 10 05-825 Grodzisk Maz. tel./fax. 22 755 57 76, 22 755 59 51 e-mail: sekretariat.psse.grodzisk@sanepid.gov.pl

(nazwa zleceniodawcy)

____________________________

(adres zleceniodawcy)

____________________________

____________ _____________

(NIP)	(telefon kontaktowy)

ZLECENIE

Proszę o pobór próbki wody w zakresie:

□ bakteriologicznym	□ fizyko-chemicznym

z obiektu

(nazwa i adres obiektu)

oraz dostarczenie próbki wody do laboratorium Wojewódzkiej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Warszawie.

Obiekt jest zaopatrzony w wodę z ujęcia:

□ publicznego	□ własnego

Zobowiązuję się do dokonania przedpłaty za pobór i transport prób wody w kwocie:

□	150 zł (sto pięćdziesiąt złotych)	- obiekt na terenie powiatu grodziskiego

□	200 zł (dwieście złotych)	- obiekt poza terenem powiatu grodziskiego

Płatność:

□	gotówką w kasie PSSE w Grodzisku Maz.

□	przelewem na rachunek PSSE w Grodzisku Maz. Nr 07 1010 1010 0117 9022 3100 0000

NBP O/O Warszawa (prosimy o załączenie potwierdzenia wykonania przelewu)

__________________

(czytelny podpis)

WAŻNE: PSSE w Grodzisku Maz. informuje, iż pobór i transport próbki wody do laboratorium	będą zrealizowane jedynie po otrzymaniu potwierdzenia wpłaty.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji zlecenia, zgodnie
z Ustawą z dn. 10.05.2018r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019r., poz. 1781). W kwestii niniejszego zlecenia zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego z 23.04.1964r. (t.j. Dz. U. z 2022r., poz. 1360 z późn. zm.)
o umowie zlecenia.

Klauzula informacyjna

W związku z rozpoczęciem obowiązywania z dniem 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanego dalej RODO), na podmioty przetwarzające dane osobowe został między innymi nałożony rozszerzony obowiązek informacyjny wobec osób, których dane są przetwarzane.

Wobec powyższego, informujemy, że:

Administratorem Państwa danych osobowych jest Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Grodzisku Mazowieckim, ul. Żwirki i Wigury 10, 05-825 Grodzisk Mazowiecki

Administrator wyznaczył również Inspektora Ochrony Danych, zwanego dalej IOD.

Inspektorem Ochrony Danych IOD jest Kamil Tokarski, e-mail: iod.psse.grodzisk@sanepid.gov.pl, Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Grodzisku Mazowieckim, ul. Żwirki i Wigury 10, 05-825 Grodzisk Mazowiecki.

Państwa dane pozyskaliśmy bezpośrednio od Państwa lub z innych jednostek administracji państwowej lub obywateli, w wyniku realizacji obowiązków ustawowych.

Podstawę przetwarzania Państwa danych stanowią bezpośrednio przepisy prawa, w tym:

1) ustawa z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (tekst jednolity Dz. U. z 2023r., poz. 338),

2) Kodeks Postępowania Administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2023r., poz. 775 ze zm.);

3) rozporządzenie (WE) nr 882/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004r. w sprawie kontroli urzędowych przeprowadzanych w celu sprawdzenia zgodności z prawem paszowymi żywnościowym oraz regułami dotyczącymi zdrowia zwierząt i dobrostanu zwierząt (Dz. Urz. UE L 139 z dnia 30.04.2004r.);

4) rozporządzenie (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004r. w sprawie higieny środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z dnia 30.04.2004r.);

5) rozporządzenie (WE) Nr 178/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 28.01.2002r. ustanawiającego ogólne zasady i wymagania prawa żywnościowego, powołującego Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności i ustanawiającego procedury w zakresie bezpieczeństwa żywności;

6) ustawa z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (tekst jednolity Dz. U. z 2022r., poz. 2132).

w związku z czym nie jest wymagane pozyskanie odrębnej zgody na przetwarzanie tych danych.

Podanie danych jest niezbędne z powodu i w zakresie wymogów przepisów prawa.

Okres przechowywania Państwa danych ustalają kryteria, wynikające z przepisów prawa.

Przekazywanie danych do państw trzecich nie jest dokonywane.

Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, w tym profilowanie nie jest dokonywane.

Przysługuje Państwu prawo do:

─ żądania od Administratora dostępu do danych osobowych dotyczących osoby, której dane dotyczą, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także przenoszenia danych,

─ wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Administrator stosuje środki fizyczne, techniczne i organizacyjne ochrony przetwarzanych danych osobowych, odpowiednie do zagrożeń oraz kategorii danych objętych ochroną, a w szczególności zabezpiecza dane przed udostępnieniem osobom nieupoważnionym, przetwarzaniem z naruszeniem obowiązujących przepisów oraz zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem.

Kontakt w sprawach związanych z RODO:

iod.psse.grodzisk@sanepid.gov.pl