WNIOSEK DŁUŻNIKA O OGŁOSZENIE UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJ
NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
P o u c z e n i e
1.	Formularz należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek. 
2.	Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3.	Do wniosku należy dołączyć jego odpis i odpis załączników.
4.	W przypadku, gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.
5.	Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku. 	Data wpływu:	
		
1.	Sąd, do którego składany jest wniosek	
1.1.	Nazwa sądu:		
1.2.	Miejscowość:		
1.3.	Ulica:		
1.4.	Numer budynku:		
1.5.	Numer lokalu:		
1.6.	Kod pocztowy:		
2.	Dłużnik	
2.1.	Imię:		
2.2.	Nazwisko:		
2.3.	PESEL		
Miejsce zamieszkania i adres dłużnika	
2.4.	Kraj:		
2.5.	Miejscowość:		
2.6.	Ulica:		
2.7.	Numer domu:		
2.8.	Numer lokalu:		
2.9.	Kod pocztowy:		
2.10.	 Czy adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania dłużnika?	•	NIE (należy przekreślić rubryki od 2.11. do 2.16.)
•	TAK (należy wypełnić rubryki od 2.11. do 2.16.)	
Adres do doręczeń dłużnika	
2.11.	 Kraj:		
2.12.	 Miejscowość:		
2.13.	 Ulica:		
2.14.	 Numer domu:		
2.15.	 Numer lokalu:		
2.16.	 Kod pocztowy:		
Przedstawiciel ustawowy dłużnika	
2.17.	 Czy dłużnik działa przez przedstawiciela ustawowego?	•	NIE (należy przekreślić rubryki od 2.18. do 2.32.)
•	TAK (należy wypełnić rubryki od 2.18. do 2.32.)	
2.18.	 Imię przedstawiciela ustawowego:		
2.19.	 Nazwisko  przedstawiciela ustawowego:		
Miejsce zamieszkania i adres przedstawiciela ustawowego dłużnika	
2.20.	 Kraj:		
2.21.	 Miejscowość:		
2.22.	 Ulica:		
2.23.	 Numer domu:		
2.24.	 Numer lokalu:		
2.25.	 Kod pocztowy:		
2.26.	 Czy adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego?	•	NIE (należy przekreślić rubryki od 2.27. do 2.32.)
•	TAK (należy wypełnić rubryki od 2.27. do 2.32.)	
Adres do doręczeń przedstawiciela ustawowego dłużnika	
2.27.	 Kraj:		
2.28.	 Miejscowość:		
2.29.	 Ulica:		
2.30.	 Numer domu:		
2.31.	 Numer lokalu:		
2.32.	 Kod pocztowy:		
Pełnomocnik dłużnika	
2.33.	 Czy dłużnik ma pełnomocnika?	•	NIE (należy przekreślić rubryki od 2.34. do 2.48.)
•	TAK (należy wypełnić rubryki od 2.34. do 2.48.)	
2.34.	 Imię pełnomocnika:		
2.35.	 Nazwisko pełnomocnika:		
Miejsce zamieszkania i adres pełnomocnika dłużnika	
2.36.	 Kraj:		
2.37.	 Miejscowość:		
2.38.	 Ulica:		
2.39.	 Numer domu:		
2.40.	 Numer lokalu:		
2.41.	 Kod pocztowy:		
2.42.	 Czy adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania pełnomocnika dłużnika?	•	NIE (należy przekreślić rubryki od 2.43. do 2.48.)
•	TAK (należy wypełnić rubryki od 2.43. do 2.48.)	
Adres do doręczeń pełnomocnika dłużnika	
2.43.	 Kraj:		
2.44.	 Miejscowość:		
2.45.	 Ulica:		
2.46.	 Numer domu:		
2.47.	 Numer lokalu:		
2.48.	 Kod pocztowy:		
3.	Żądanie wniosku:	
3.1.	Dłużnik wnosi o ogłoszenie swojej upadłości	•	TAK	
4.	Aktualny i zupełny wykaz majątku z szacunkową wyceną	
4.1.	Składniki majątku	
Lp.	Opis składnika majątku	Informacja czy na danym składniku majątku ustanowiono zabezpieczenie	Data ustanowienia zabezpieczenia	Szacunkowa wycena składnika majątku	Miejsce, w którym znajduje się składnik majątku dłużnika	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.		Środki pieniężne w gotówce	Waluta	Kwota	Miejsce, w którym znajdują się środki pieniężne	

					
4.2.	Należności (wierzytelności dłużnika) względem banków i spółdzielczych kas oszczędnościowo kredytowych (środki na rachunkach)	
Lp.	Nazwa
banku/kasy 	Adres siedziby
banku/kasy	Waluta wierzytelności	Wysokość wierzytelności	Termin zapłaty	
1.							
2.							
4.3.	Należności (wierzytelności dłużnika) względem innych podmiotów	
Lp.	Imię i nazwisko/ Nazwa podmiotu	Adres zamieszkania/siedziby
podmiotu 	Waluta wierzytelności	Wysokość wierzytelności	Termin zapłaty	
1.							
2.							
5.	Spis wierzycieli	
Lp.	Imię i nazwisko/nazwa wierzyciela	Adres wierzyciela	Wysokość wierzytelności	Termin zapłaty	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.	Spis wierzytelności spornych	
Lp.	Imię i nazwisko/nazwa wierzyciela	Adres wierzyciela	Wysokość wierzytelności	Termin zapłaty	Zaznaczenie zakresu, w jakim dłużnik kwestionuje istnienie wierzytelności	
1.							
2.							
3.							
4.							
7.	Uzasadnienie wniosku	
	
8.	Dowody potwierdzające okoliczności wskazane w uzasadnieniu wniosku	
Lp.	Opis dowodu	Fakt podlegający stwierdzeniu	
1.				
2.				
9.	Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do wniosku dokumenty)	
Lp.	Nazwa dokumentu (załącznika)	
1.			
2.			
10.	Oświadczenie dłużnika	
Oświadczam, że jako dłużnik zapoznałem się z treścią art. 4914 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe:
„Art. 4914. 1. Sąd oddala wniosek o ogłoszenie upadłości, jeżeli dłużnik doprowadził do swojej niewypłacalności lub istotnie zwiększył jej stopień umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.
2. Sąd oddala wniosek o ogłoszenie upadłości, jeżeli w okresie dziesięciu lat przed dniem zgłoszenia wniosku:
1)   w stosunku do dłużnika prowadzono postępowanie upadłościowe według przepisów tytułu niniejszego, jeżeli postępowanie to zostało umorzone z innych przyczyn niż na wniosek dłużnika,
2)   ustalony dla dłużnika plan spłaty wierzycieli uchylono na podstawie przepisu art. 49120,
3)   dłużnik, mając taki obowiązek, wbrew przepisom ustawy nie zgłosił w terminie wniosku o ogłoszenie upadłości,
4)   czynność prawna dłużnika została prawomocnie uznana za dokonaną z pokrzywdzeniem wierzycieli
-      chyba że przeprowadzenie postępowania jest uzasadnione względami słuszności lub względami humanitarnymi.
3. Sąd oddala wniosek o ogłoszenie upadłości, jeżeli w okresie dziesięciu lat przed dniem zgłoszenia wniosku w stosunku do dłużnika prowadzono postępowanie upadłościowe, w którym umorzono całość lub część jego zobowiązań, chyba że do niewypłacalności dłużnika lub zwiększenia jej stopnia doszło pomimo dochowania przez dłużnika należytej staranności lub przeprowadzenie postępowania jest uzasadnione względami słuszności lub względami humanitarnymi.
4. Sąd oddala wniosek o ogłoszenie upadłości, jeżeli dane podane przez dłużnika we wniosku są niezgodne z prawdą lub niezupełne, chyba że niezgodność lub niezupełność nie są istotne lub przeprowadzenie postępowania jest uzasadnione względami słuszności lub względami humanitarnymi”
i niniejszym oświadczam, że nie zachodzą względem mojej osoby okoliczności wymienione w art. 4914 ust. 2 i 3 tej ustawy.	
11.	Imię i nazwisko (czytelne) osoby wnoszącej wniosek oraz podpis	12.	Data	

POUCZENIA:
1.	Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą na adres sądu.
2.	Wniosek powinien być należycie opłacony – opłata wynosi 30 zł. 
3.	Niezachowanie warunków formalnych wniosku lub jego nieopłacenie powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi.
4.	Zgodnie z art. 19 ust.1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe wniosek o ogłoszenie upadłości rozpoznaje sąd właściwy dla głównego ośrodka podstawowej działalności dłużnika. Przez główny ośrodek podstawowej działalności dłużnika należy rozumieć miejsce, w którym dłużnik regularnie zarządza swoją działalnością o charakterze ekonomicznym i które jako takie jest rozpoznawalne dla osób trzecich (art. 19 ust.1a ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowego). W przypadku osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej lub zawodowej domniemywa się, że głównym ośrodkiem podstawowej działalności dłużnika jest jej miejsce zwykłego pobytu (art. 19 ust. 1c ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe).