MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI			 Data wpływu

Nazwa i adres podmiotu kierującego
 zapytanie oraz numer urządzenia 
służącego do automatycznego 
odbioru informacji

                                                                        KRAJOWY REJESTR KARNY                             	

znak opłaty

Data wystawienia  .....................................................                          

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *)
											
     Numer PESEL 

                                                                                                                                                                                   Numer paszportu albo innego dokumentu
                                                                                                                                                                                            stwierdzającego tożsamość **)

1.	Nazwisko  rodowe ..............................................................................................................................................................
2.	Nazwisko ( w tym przybrane ) .......................................................................................................................................................................
3.	Imiona..................................................................................................................................................................................................................
4.	Imię ojca  ............................................................. 5.  Imię  matki......................................................................................................................
6.	Data urodzenia   ....................................................7.  Nazwisko rodowe matki ................................................................................................
8.	Miejsce urodzenia ...............................................  9.  Obywatelstwo ................................................................................................................
10.	Miejsce zamieszkania..........................................................................................................................................................................................
11.	Wskazanie postępowania, o którym mowa w art. 6 ust.1 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r.  o Krajowym Rejestrze Karnym                             (Dz.U. z 2012 r., poz. 654 z późn. zm.), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie:
Art. 31a ustawy z dnia 16 października 1992 r. o orderach i odznaczeniach  (Dz.U. z 2019 r. poz. 25).
12.	Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie: 
•	
X    1.  Kartoteka Karna          			
•	2.  Kartoteka  Nieletnich
•	3.  Kartoteka Osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem Gończym***) .
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie - …………………………………………………………………………..
	
             ...............................................
      (podpis osoby uprawnionej)                                      

	

  *)  Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów  potwierdzających tożsamość.
 **) Należy wypełnić w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL.
***) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.