Załącznik nr 6 do SWZ
……………………………………………………………….
Nazwa i adres składającego oświadczenie

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2019 r. poz. 2019) dalej ustawa PZP w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Wykonanie remontu pomieszczeń biurowych na dwóch kondygnacjach budynku Powiatowej Stacji Sanitarno – Epidemiologicznej w Radomsku wraz z dostawą materiałów”, dotyczące:
I.	Przesłanek wykluczenia z postępowania
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt. 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp.
 Data i podpis osoby upoważnionej:

 …………………………………………………………….
2.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt. ….. lub 109 ust. 1 pkt. ….. ustawy Pzp.*
(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt. 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 6, 7 ustawy Pzp).
3.	Oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze (procedura sanacyjna – samooczyszczenie): ………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.	Na potwierdzenie powyższego przedkładam następujące środki dowodowe:
1)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis osoby upoważnionej:

.……………………………………………………………….
5.	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
 Data i podpis osoby upoważnionej:

 …………………………………………………………….
* wskazać jeżeli dotyczy 
II.	
Spełniania warunków udziału w postępowaniu
1.	Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego Specyfikacji Warunków Zamówienia zwanej dalej SWZ.
Data i podpis osoby upoważnionej:

…………………………………………………………….
2.	Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w SWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:
..……………………………………………………………………………………………………………….………………….……………………
w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis osoby upoważnionej:

…………………………………………………………….
3.	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
Data i podpis osoby upoważnionej:

…………………………………………………………….