WNIOSEK WIERZYCIELA O OGŁOSZENIE UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJ
NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
P o u c z e n i e
1.	Formularz należy wypełnić czytelnie bez skreśleń i poprawek. 
2.	Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3.	Do wniosku należy dołączyć jego dwa odpisy, w tym odpisy wszystkich załączników.
4.	W przypadku gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod treścią dodaną do formularza należy złożyć podpis.
5.	Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku. 	Data wpływu:	
		
1.	Sąd, do którego składany jest wniosek	
1.1.	Nazwa sądu:		
1.2.	Miejscowość:		
1.3.	Ulica:		
1.4.	Numer budynku:		
1.5.	Numer lokalu:		
1.6.	Kod pocztowy:		
2.	Dłużnik	
2.1.	Imię:		
2.2.	Nazwisko:		
2.3.	PESEL:		
2.4.	NIP:		
Miejsce i adres zamieszkania dłużnika	
2.5.	Kraj:		
2.6.	Miejscowość:		
2.7.	Ulica:		
2.8.	Numer domu:		
2.9.	Numer lokalu:		
2.10.	Kod pocztowy:		
3.	Wnioskodawca – Wierzyciel	
3.1.	Imię:		
3.2.	Nazwisko/Nazwa:		
3.3.	PESEL/KRS/NIP:		
Miejsce zamieszkania/siedziba i adres wierzyciela lub adres wierzyciela do korespondencji wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej	
3.4.	Kraj:		
3.5.	Miejscowość:		
3.6.	Ulica:		
3.7.	Numer domu:		
3.8.	Numer lokalu:		
3.9.	Kod pocztowy:		
3.10.	 Czy adres do doręczeń jest inny niż adres miejsca zamieszkania/siedziby lub adres wierzyciela do korespondencji wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wierzyciela?	•	TAK (należy wypełnić rubryki od 3.11. do 3.16.)
•	NIE (należy przekreślić rubryki od 3.11. do 3.16.) 	
Adres do doręczeń wierzyciela	
3.11.	 Kraj:		
3.12.	 Miejscowość:		
3.13.	 Ulica:		
3.14.	 Numer domu:		
3.15.	 Numer lokalu:		
3.16.	 Kod pocztowy:		
Adres poczty elektronicznej wierzyciela	
3.17.	 Czy dłużnik posiada adres poczty elektronicznej?	•	TAK (należy wypełnić rubrykę 3.18)
•	NIE (należy przekreślić rubrykę 3.18)	
3.18.	 Adres poczty elektronicznej		
Przedstawiciel ustawowy wierzyciela	
3.19.	 Czy wierzyciel działa przez przedstawiciela ustawowego?	•	TAK (należy wypełnić rubryki od 3.20. do 3.34.) 
•	NIE (należy przekreślić rubryki od 3.20. do 3.34.)	
3.20.	 Imię przedstawiciela ustawowego:		
3.21.	 Nazwisko przedstawiciela ustawowego:		
Miejsce zamieszkania i adres przedstawiciela ustawowego wierzyciela	
3.22.	 Kraj:		
3.23.	 Miejscowość:		
3.24.	 Ulica:		
3.25.	 Numer domu:		
3.26.	 Numer lokalu:		
3.27.	 Kod pocztowy:		
3.28.	 Czy adres do doręczeń jest inny niż adres miejsca zamieszkania przedstawiciela ustawowego?	•	TAK (należy wypełnić rubryki od 3.29. do 3.34.) 
•	NIE (należy przekreślić rubryki od 3.29. do 3.34.)	
Adres do doręczeń przedstawiciela ustawowego wierzyciela	
3.29.	 Kraj:		
3.30.	 Miejscowość:		
3.31.	 Ulica:		
3.32.	 Numer domu:		
3.33.	 Numer lokalu:		
3.34.	 Kod pocztowy:		
Pełnomocnik wierzyciela	
3.35.	 Czy wierzyciel ma pełnomocnika?	•	TAK (należy wypełnić rubryki od 3.36. do 3.50.) 
•	NIE (należy przekreślić rubryki od 3.36. do 3.50.)	
3.36.	 Imię pełnomocnika:		
3.37.	 Nazwisko pełnomocnika:		
Miejsce zamieszkania lub siedziba i adres pełnomocnika wierzyciela	
3.38.	 Kraj:		
3.39.	 Miejscowość:		
3.40.	 Ulica:		
3.41.	 Numer domu:		
3.42.	 Numer lokalu:		
3.43.	 Kod pocztowy:		
3.44.	 Czy adres do doręczeń jest inny niż adres miejsca zamieszkania lub siedziby pełnomocnika wierzyciela?	•	TAK (należy wypełnić rubryki od 3.45. do 3.50.) 
•	NIE (należy przekreślić rubryki od 3.45. do 3.50.)	
Adres do doręczeń pełnomocnika wierzyciela	
3.45.	 Kraj:		
3.46.	 Miejscowość:		
3.47.	 Ulica:		
3.48.	 Numer domu:		
3.49.	 Numer lokalu:		
3.50.	 Kod pocztowy:		
4.	Żądanie wniosku	
4.1.	Wierzyciel wnosi o ogłoszenie upadłości dłużnika.	•	TAK	
5.	Okoliczności wskazujące na możliwość złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości dłużnika przez wierzyciela 	
5.1.	Dłużnik był przedsiębiorcą a od wykreślenia z właściwego rejestru nie upłynął rok?	•	TAK
•	NIE	
5.2.	Dłużnik był przedsiębiorcą, który faktycznie prowadził działalność gospodarczą ale nie dopełnił obowiązku jej zgłoszenia we właściwym rejestrze i od zaprzestania prowadzenia działalności nie upłynął rok?	•	TAK
•	NIE	
6.	Spis wierzytelności wierzyciela	
Lp.	Wysokość wierzytelności	Termin zapłaty	Tytuł wierzytelności
	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
7.	Uzasadnienie wniosku	

	
8.	Dowody potwierdzające okoliczności wskazane w uzasadnieniu wniosku	
Lp.	Opis dowodu	Fakt podlegający stwierdzeniu	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
9.	Załączniki (należy wymienić wszystkie dokumenty dołączone do wniosku)	
Lp.	Nazwa dokumentu (załącznika)	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
10.	Imię i nazwisko (czytelnie) oraz podpis osoby wnoszącej wniosek 	11.	Data	

POUCZENIA:
1.	Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą na adres sądu.
2.	Wniosek powinien być należycie opłacony – opłata wynosi 30 zł. 
3.	Niezachowanie warunków formalnych wniosku lub jego nieopłacenie powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną uzupełnione w terminie, wniosek podlega zwrotowi.
4.	Zgodnie z art. 19 ust.1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r.– Prawo upadłościowe wniosek o ogłoszenie upadłości rozpoznaje sąd właściwy dla głównego ośrodka podstawowej działalności dłużnika. Przez główny ośrodek podstawowej działalności dłużnika należy rozumieć miejsce, w którym dłużnik regularnie zarządza swoją działalnością o charakterze ekonomicznym i które jako takie jest rozpoznawalne dla osób trzecich (art. 19 ust.1a ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowego). W przypadku osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej lub zawodowej domniemywa się, że głównym ośrodkiem podstawowej działalności dłużnika jest miejsce jego zwykłego pobytu (art. 19 ust. 1c ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe).