Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

							----------------------------------------------------
									(miejscowość, data)
Wnioskodawca*: 
……………………………...
...............................................
...............................................
...............................................

					Powiatowa Stacja Sanitarno - Epidemiologiczna w Świdniku
					Al. Lotników Polskich 1
					 21-045 Świdnik

Wniosek
o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2018 r. poz. 1330 ze zm.) wnoszę o udzielenie informacji w następującym zakresie:

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Sposób i forma udostępnienia informacji**:
□ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	□ kserokopia	□ pliki komputerowe	□ inny	

Rodzaj nośnika: 
□ CD-ROM	□ inny	
Forma przekazania informacji:
□ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres*** ................................................................
□ Przesłanie informacji pocztą na adres***
....................................................................................................................................................…….
□ Uzyskanie informacji w urzędzie /odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. poz. 1000 ze zm.).

            ..........................................................
								(podpis wnioskodawcy)
Uwagi:
* dane osobowe i adres nie są wymogiem koniecznym, chyba że dotyczą korespondencji zwrotnej
** proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
***wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej, o ile miałby ponieść dodatkowe koszty związane ze wskazanym we wniosku sposobem udostępniania lub koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku.