Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej1)	ZLK-3
Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zachorowania(*) na chorobę przenoszoną 
drogą płciową2)	Adresat:
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w ......................................................	
	Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego3)	Uwagi:
1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku.
2) Dotyczy podejrzenia lub zachorowania na kiłę, rzeżączkę i chlamydiozy przenoszone drogą płciową. Nie dotyczy innych zakażeń lub chorób, w tym HIV oraz AIDS, zgłaszanych na innych formularzach.
3) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173).
4) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę i numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych
5) Objaśnienia: MSM – mężczyźni utrzymujący kontakty seksualne z mężczyznami (niezależnie od orientacji seksualnej), PWID – użytkownicy narkotyków w iniekcjach, SW – osoby świadczące odpłatnie usługi seksualne. 
(*) Niepotrzebne skreślić.	
	Część I. Numer księgi rejestrowej		
															
	Część II. TERYT		
															
	Część VII. Komórka organizacyjna		

	I. ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE(*)	
	1. Kod ICD-10	2. Określenie słowne	
				–			_________________________________________________________________	
	3. Data rozpoznania/podejrzenia(*)	4. Data wystąpienia objawów (dd/mm/rrrr)	4. Data wystąpienia objawów (dd/mm/rrrr)
			/			/												/			/																								
	5. Podstawa rozpoznania/podejrzenia(*)	
	 objawy kliniczne (wpisać jakie)…………………………………………………………………………………………………….. 	
	 badania serologiczne (wpisać jakie – patrz tabela nr 1) ………………………………………………………………………..	
	 badania mikrobiologiczne (wpisać jakie – patrz tabela nr 1) …………………………………………………………………….	
	 badanie molekularne (wpisać jakie – patrz tabela nr 1) …………………………………………………………………………. 	
	 inne badania laboratoryjne (wpisać jakie – patrz tabela nr 1) …………………………………………………………………..	
	 przesłanki epidemiologiczne (np. kontakt z zakażoną osobą)………………………………………………………………….. 	
	 inna (wpisać jaka)…………………………………………………………………………………………………………………… 	
	II. DANE PACJENTA	
	1. Nazwisko	
																																													
	2. Imię		3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)		4. Nr PESEL		
																								/			/																		
	5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu4)			6. Płeć (M, K)		7. Obywatelstwo					
																																													
	8. Osoba bezdomna	
		Tak (w pkt 9–12 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość)	
	Adres miejsca zamieszkania:																																
	9. Województwo	10. Powiat	11. Gmina	
					
	12. Miejscowość	13. Kod pocztowy	
																													-																
	14. Ulica		15. Nr domu		16. Nr lokalu				

	III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE	
	1. Przynależność do populacji kluczowych (zaznaczyć wszystkie właściwe):	
	 MSM5)	 PWID5)	 SW5)	 imigranci/uchodźcy	
	 inna (wpisać jaka)…………………..	 nie dotyczy			
	2. Droga zakażenia:	
	 kontakt seksualny z osobą tej samej płci	 kontakt heteroseksualny	 kontakt seksualny, brak dokładnych danych	 brak danych	
	 transmisja wertykalna (z matki na dziecko)	 inna (wpisać jaka)…………………..	
	3. Dodatkowe informacje o drodze zakażenia (np. informacje epidemiologiczne o partnerze/partnerce takie jak: status serologiczny, przynależność do populacji kluczowej, informacje epidemiologiczne o matce zakażonego dziecka) ……………………………………………………………………........................…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	4. Kraj urodzenia:……………………………………………………………………………………………………………………	
	5. Przypadek importowany z kraju:……………………………………………………………………………………………..	
	6. Czy pacjentka jest w ciąży (dotyczy rozpoznania kiły – Treponema pallidum)	
	 Tak (wpisać tydzień ciąży):……………………………………………………	
	 Nie	
	IV. OBJĘCIE LECZENIEM	
	 objęto leczeniem w zakładzie leczniczym zgłaszającego lekarza/felczera	
	 skierowano do leczenia (podać nazwę i adres podmiotu leczniczego, do którego skierowano do leczenia) ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
	V. DANE O PRZEBYTYCH CHOROBACH	
	1. Czy chory był leczony na wcześniejszych etapach obecnej choroby? (dotyczy rozpoznania kiły – Treponema pallidum)	
	 Tak	 Nie	
	Jeżeli tak, czy leczenie zostało zakończone zgodnie z zaleceniami lekarza?	
	 Tak	 Nie	
	2. Data rozpoczęcia wcześniejszego leczenia (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
	3. Wcześniejsze lub jednoczasowe rozpoznanie powiązanych chorób przenoszonych drogą płciową lub innych zakażeń (patrz tabela nr 2)	
	1. Kod ICD-10	
				–		………………………………………………………………………………………….. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr) lub rok _______/______/____________	
				–		………………………………………………………………………………………….. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr) lub rok _______/______/____________	
				–		………………………………………………………………………………………….. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr) lub rok _______/______/____________	
	3a. Jeżeli wpisano zakażony HIV, to czy leczony ARV	
	 Tak	 Nie	 Brak danych	
	IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)	
	1. Imię i nazwisko...............................................................…………….	2. Numer prawa wykonywania zawodu: ....................................	3. Podpis .........................	
	4. Telefon kontaktowy: .........................................................................	5. E-mail: .......................................................................		

Tabela nr 1 – Najczęstsze metody diagnostyczne chorób przenoszonych drogą płciową	
1. Izolacja patogenu:
1.1. Badanie bakteriologiczne/posiew/hodowla	3. Badania molekularne:	
2. Badania serologiczne	3.1. Metody amplifikacji kwasów nukleinowych (PCR, RT-PCR, SDA, TMA)	
2.1 Test hemaglutynacji biernej (np. TPHA)	3.2. Metody nieamplifikacyjne (hybrydyzacja z sondą)	
2.2 FTA-ABS IgM		
2.3 FTA-ABS IgG	4. Badania mikroskopowe	
2.4 FTA-ABS IgG/IgM	4.1. Immunofluorescencja bezpośrednia z zastosowaniem przeciwciał
monoklonalnych (DFA)	
2.5 FTA	4.2. Badanie w ciemnym polu widzenia	
2.6 EIA IgM	4.3. Preparat bezpośredni	
2.7 EIA IgG/IgM		
2.8 CIA		
2.9 TPI		
2.10 VDRL – Venereal Disease Research Laboratory		
2.11 RPR – Rapid Plasma Reagin		
2.12 USR – Unheated Serum Reagin test		
	
Tabela nr 2 – Kody ICD-10	
A51 Kiła wczesna	A54.9 Zakażenie rzeżączkowe, nieokreślone	
A51.0 Kiła pierwotna narządów płciowych	A55 Ziarnica weneryczna wywołana przez Chlamydia	
A51.1 Kiła pierwotna odbytu	A56 Inne choroby przenoszone drogą płciową wywołane przez 
Chlamydia	
A51.2 Kiła pierwotna o innym umiejscowieniu	A56.0 Zakażenie dolnego odcinka układu moczowo-płciowego wywołane 
przez Chlamydia 	
A51.3 Kiła wtórna skóry i błon śluzowych	A56.1 Zakażenie otrzewnej miednicy i innych narządów układu moczowo-
-płciowego wywołane przez Chlamydia	
A51.4 Inne postacie kiły wtórnej	A56.2 Zakażenie układu moczowo-płciowego wywołane przez Chlamydia, 
nieokreślone	
A51.5 Kiła wczesna utajona	A56.3 Zakażenie odbytu i odbytnicy wywołane przez Chlamydia	
A51.9 Kiła wczesna, nieokreślona	A56.4 Zakażenie gardła wywołane przez Chlamydia	
A52 Kiła późna	A56.8 Zakażenie o innym umiejscowieniu, przenoszone drogą płciową, 
wywołane przez Chlamydia 	
A52.0 Kiła układu krążenia	A57 Wrzód weneryczny	
A52.1 Kiła objawowa układu nerwowego	A58 Ziarniniak pachwinowy	
A52.2 Kiła bezobjawowa układu nerwowego	A59 Rzęsistkowica	
A52.3 Kiła układu nerwowego, nieokreślona	A60 Opryszczkowe (herpes simplex) zakażenie okolicy odbytowej 
i moczowo-płciowej	
A52.7 Inne postacie kiły późnej objawowej	A63 Inne choroby przenoszone głównie drogą płciową,
niesklasyfikowane gdzie indziej	
A52.8 Kiła późna utajona	A63.0 Kłykciny kończyste	
A52.9 Kiła późna, nieokreślona	A64 Choroby przenoszone drogą płciową, nieokreślone	
A53 Inne postacie kiły i kiła nieokreślona	B16 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B	
A53.0 Kiła utajona nieokreślona, wczesna i późna	B17.1 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C	
A53.9 Kiła, nieokreślona	B18 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby	
A54 Rzeżączka	B18.0 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z wirusem delta	
A54.0 Zakażenie rzeżączkowe dolnego odcinka układu moczowo-
-płciowego bez ropnia gruczołów okołocewkowych lub dodatkowych	B18.1 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B bez wirusa delta	
A54.1 Zakażenie rzeżączkowe dolnego odcinka układu moczowo-
-płciowego z ropniem gruczołów okołocewkowych i dodatkowych 	B18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C	
A54.2 Rzeżączkowe zapalenie otrzewnej miednicy oraz inne rzeżączkowe 
zakażenia układu moczowo-płciowego	B20 – B24 Choroba wywołana przez ludzki wirus upośledzenia 
odporności [HIV]	
A54.3 Rzeżączkowe zakażenie narządu wzroku	Z21 Bezobjawowy stan zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia 
odporności [HIV]	
A54.4 Rzeżączkowe zakażenie układu mięśniowo-szkieletowego		
A54.5 Rzeżączkowe zapalenie gardła		
A54.6 Rzeżączkowe zakażenie odbytu i odbytnicy		
A54.8 Inne zakażenia rzeżączkowe