Załącznik nr 1

RFR-W	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
Rejestr
Fundacji
Rodzinnych	Wniosek o rejestrację 
fundacji rodzinnej 
w rejestrze fundacji rodzinnych	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim (sądu rejestrowego). Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim	
SIEDZIBA FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
OKREŚLENIE REJESTRACJI	
	6.	Rejestracja dotyczy:	
		FUNDACJI RODZINNEJ		
Część A	
A.1	DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE	
	7.	Wnioskodawca:	
	 1.	Fundator	 2.	Zarząd		
A.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	8.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	9.	Imię
     	

A.2.2 Adres do korespondencji	
	10.	Ulica
     	11.	Nr domu
     	12.	Nr lokalu
     	13.	Miejscowość
     	
	14.	Kod pocztowy
     	15.	Poczta
     	16.	Kraj
     	
A.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	17.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	18.	Imię
     	
A.3.2 Adres pełnomocnika	
	19.	Ulica
     	20.	Nr domu
     	21.	Nr lokalu
     	22.	Miejscowość
     	
	23.	Kod pocztowy
     	24.	Poczta
     	25.	Kraj
     	
Część B	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:	
B.1	DANE FUNDACJI RODZINNEJ	
	26.	Nazwa fundacji rodzinnej
     	
	27.	Oznaczenie formy prawnej:
	
		Fundacja rodzinna		

		
Część C	
C.1	DANE O NIP I NUMERZE IDENTYFIKACYJNYM REGON
Pola o numerach 28 i 29 należy wypełnić, jeżeli fundacja rodzinna posiada NIP lub numer identyfikacyjny REGON. W przypadku gdy fundacja rodzinna nie posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.	
	                                                                                                                                                     
28.	NIP	                                                                                                                                    
29.	Numer identyfikacyjny REGON	

C.2	SIEDZIBA I ADRES FUNDACJI RODZINNEJ	
	30.	Województwo
     	31.	Powiat
     	
	32.	Gmina
     	33.	Miejscowość
     	
	34.	Ulica
     	35.	Nr domu
     	36.	Nr lokalu
     	
	37.	Kod pocztowy
     	38.	Poczta
     	
	39.	Adres poczty elektronicznej
     	
	40.	Adres strony internetowej
     	
	41. 	Adres dla doręczeń elektronicznych, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych
     	
C.3	INFORMACJA O STATUCIE FUNDACJI RODZINNEJ	
	42.	Data sporządzenia aktu notarialnego zawierającego statut fundacji rodzinnej, tj. (dzień–miesiąc–rok),  oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, wskazanie oznaczenia i numeru repertorium, w przypadku zmiany statutu fundacji rodzinnej przed zgłoszeniem wniosku o wpis, także numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) oraz informacja o tekście jednolitym statutu fundacji rodzinnej, jeżeli został sporządzony. 
     

	
C.4	INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONA FUNDACJA RODZINNA	
	43.	Podmiot jest utworzony na czas:	
		Oznaczony, jaki?      	
		Nieoznaczony	
C.5	INFORMACJA O FUNDUSZU ZAŁOŻYCIELSKIM	
	44.	Wysokość funduszu założycielskiego       	45.	Waluta
     	
	Słownie:      		
C.6	INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY	
	46.	Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe, (dzień–miesiąc–rok):	
		 		 	–	 		 	–	 		 		 		 		

Część D	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
1.	Jeśli podmiot posiada terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik RFR-WA jednostki terenowe.
2.	W celu wpisania informacji o osobach wchodzących w skład zgromadzenia beneficjentów należy wypełnić załącznik RFR-WB członkowie zgromadzenia beneficjentów.
3.	W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji fundacji rodzinnej i osób wchodzących w jego skład oraz
sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik RFR-WK zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej.
4.	W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru fundacji rodzinnej i osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik RFR-WK zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej.
5.    W celu wpisana informacji na temat wykonywanej działalności gospodarczej przez fundację rodzinną należy wypełnić załącznik RFR-WM.
6.    W celu wpisania informacji o pełnomocniku fundacji rodzinnej należy wypełnić załącznik RFR-WL – pełnomocnik fundacji rodzinnej.	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba załączników	
1	RFR-WA jednostki terenowe fundacji rodzinnej	     	
2	RFR-WB członkowie zgromadzenia beneficjentów	     	
3	RFR-WK zarząd/rada nadzorcza	     	
4	RFR-WL pełnomocnik fundacji rodzinnej 	     	
5	RFR-WM przedmiot wykonywanej działalności gospodarczej przez fundację rodzinną	     	
6		     	
7		     	
8			

D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	
1	Akt założycielski / Testament, w którym ustanowiono fundację rodzinną	     	
2	Statut fundacji rodzinnej	     	
3	Oświadczenie fundatora o wniesieniu mienia na pokrycie funduszu założycielskiego / Oświadczenie członków zarządu dotyczące wniesienia mienia na pokrycie funduszu założycielskiego	     	
4	Dowód ustanowienia organów fundacji rodzinnej	     	
5	 	     	
6	 	     	
7	 	     	
8			
9			
10			

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis