Zlecenie identyfikacji szczepu

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Krośnie

Zleceniodawca:	Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie

38-400 Krosno ul. Korczyńska 57.

Zlecenie na wykonanie badań zgodnie z PB/EP-06 wyd.5 z dnia 26.07.2010r

Szczep: ........................................................................................................

Rodzaj materiału i jego pochodzenie: ................................................................................

Data i godzina pobrania materiału do badania: ..................................................................

Dane osoby pobierającej materiał do badania: ..................................................................

Dane pacjenta:

Imię i nazwisko: .................................................................................................................

Data urodzenia: ...............................................

Miejsce zamieszkania: …...................................................................................................

Oddział szpitalny: ..........................................................................

K	M

Płeć:	PESEL:

Nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ..........................................................

Wypełnić w przypadku braku nr PESEL

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Powiatową Stację Sanitarno-Epidemiologiczną w Krośnie,

ul. Kisielewskiego 12, 38-400 Krosno, w celu realizacji zlecenia.

Podaję swoje dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są zgodne z prawdą. Zapoznałem/(am) się z treścią klauzuli informacyjnej w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do swoich danych i ich poprawiania oraz żądania usunięcia.

W przypadku wyhodowania pałeczek Salmonella/Esherichia coli/ innych drobnoustrojów i konieczności dalszej identyfikacji wyrażam zgodę na przesłanie w/w do OL WSSE w Rzeszowie (zakres akredytacji AB 343, zastosowana metoda badawcza w oparciu o wydawnictwa metodyczne PZH).

Za prawidłowe pobranie i dostarczenie próbek do badania odpowiada Zleceniodawca.

Odstępuję od sporządzenia dodatkowej umowy oraz udziału w badaniach laboratoryjnych.

Dodatkowe ustalenia z Klientem.................................................................................................................

Sprawozdanie z badań proszę sporządzić w ......... egzemplarzach.

Sposób odbioru sprawozdania: pocztą / osoba upoważniona*

Badanie bezpłatne.

Zleceniobiorca oświadcza, że:

Termin realizacji zlecenia do 7 dni.

Poinformowano Zleceniodawcę o możliwości złożenia reklamacji/skargi w terminie do 14 dni od daty otrzymania sprawozdania i o technice transportowania próbek do badań.

Oddział laboratoryjny zapewnia bezstronność i niezależność podczas realizacji zlecenia oraz gwarantuje zachowanie poufności informacji i ochronę praw własności.

Metoda badania wynika z wytycznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - PZH. - metoda akredytowana –

Zlecenie identyfikacji szczepu

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Krośnie

Zleceniodawca:	Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie

38-400 Krosno ul. Korczyńska 57.

Zlecenie na wykonanie badań zgodnie z PB/EP-06 wyd.5 z dnia 26.07.2010r

Szczep: ........................................................................................................

Rodzaj materiału i jego pochodzenie: ................................................................................

Data i godzina pobrania materiału do badania: ..................................................................

Dane osoby pobierającej materiał do badania: ..................................................................

Dane pacjenta:

Imię i nazwisko: .................................................................................................................

Data urodzenia: ...............................................

Miejsce zamieszkania: …...................................................................................................

Oddział szpitalny: ..........................................................................

K	M

Płeć:	PESEL:

Nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ..........................................................

Wypełnić w przypadku braku nr PESEL

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Powiatową Stację Sanitarno-Epidemiologiczną w Krośnie,

ul. Kisielewskiego 12, 38-400 Krosno, w celu realizacji zlecenia.

Podaję swoje dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są zgodne z prawdą. Zapoznałem/(am) się z treścią klauzuli informacyjnej w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do swoich danych i ich poprawiania oraz żądania usunięcia.

W przypadku wyhodowania pałeczek Salmonella/Esherichia coli/ innych drobnoustrojów i konieczności dalszej identyfikacji wyrażam zgodę na przesłanie w/w do OL WSSE w Rzeszowie (zakres akredytacji AB 343, zastosowana metoda badawcza w oparciu o wydawnictwa metodyczne PZH).

Za prawidłowe pobranie i dostarczenie próbek do badania odpowiada Zleceniodawca.

Odstępuję od sporządzenia dodatkowej umowy oraz udziału w badaniach laboratoryjnych.

Dodatkowe ustalenia z Klientem.................................................................................................................

Sprawozdanie z badań proszę sporządzić w ......... egzemplarzach.

Sposób odbioru sprawozdania: pocztą / osoba upoważniona*

Badanie bezpłatne.

Zleceniobiorca oświadcza, że:

Termin realizacji zlecenia do 7 dni.

Poinformowano Zleceniodawcę o możliwości złożenia reklamacji/skargi w terminie do 14 dni od daty otrzymania sprawozdania i o technice transportowania próbek do badań.

Oddział laboratoryjny zapewnia bezstronność i niezależność podczas realizacji zlecenia oraz gwarantuje zachowanie poufności informacji i ochronę praw własności.

Metoda badania wynika z wytycznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - PZH. - metoda akredytowana –

akredytacja AB-624.

Zgodnie z Art .29.Ustawy z dnia 5 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi w przypadku uzyskania dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych Oddział Laboratoryjny oprócz Klienta powiadamia Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego właściwego dla siedziby laboratorium.

Zakresy metod badawczych dostępne na stronie internetowej https://www.gov.pl/web/psse-krosno

............................................................

Data, podpis Zleceniodawcy

Przyjęcie próbki do Oddziału Laboratoryjnego PSSE w Krośnie

Zlecenie Nr …...........................................

Przyjęcie próbki do Punktu Przyjęcia Materiału do Badań

Data, godzina przyjęcia materiału do badań: ...........................................................

Imię i nazwisko osoby przyjmującej próbkę: ...........................................................

Przyjęcie próbki do Oddziału Laboratoryjnego

Po dokonaniu oceny przydatności do badań laboratoryjnych próbka(i) została(y) /

nie zostały* przyjęte do Oddziału Laboratoryjnego PSSE w Krośnie - Pracownia Epidemiologii.

Określenie przyczyny nieprzyjęcia materiału do badań: ..................................................

….......................................................................................................................................

Imię i nazwisko osoby przekazującej próbkę: .........................................................

Imię i nazwisko osoby przyjmującej próbkę: .......................................................

Data, godzina przyjęcia próbek: …...........................................................................

Kod próbki z rejestru pracowni: ...............................................................................

Przegląd zlecenia w Oddziale Laboratoryjnym:

Potwierdzam zdolność do wykonania badań	□ tak □ nie

Przeglądu dokonał (data, podpis):

................................................................................................

akredytacja AB-624.

Zgodnie z Art .29.Ustawy z dnia 5 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi w przypadku uzyskania dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych Oddział Laboratoryjny oprócz Klienta powiadamia Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego właściwego dla siedziby laboratorium.

Zakresy metod badawczych dostępne na stronie internetowej https://www.gov.pl/web/psse-krosno

............................................................

Data, podpis Zleceniodawcy

Przyjęcie próbki do Oddziału Laboratoryjnego PSSE w Krośnie

Zlecenie Nr …...........................................

Przyjęcie próbki do Punktu Przyjęcia Materiału do Badań

Data, godzina przyjęcia materiału do badań: ...........................................................

Imię i nazwisko osoby przyjmującej próbkę: ...........................................................

Przyjęcie próbki do Oddziału Laboratoryjnego

Po dokonaniu oceny przydatności do badań laboratoryjnych próbka(i) została(y) /

nie zostały* przyjęte do Oddziału Laboratoryjnego PSSE w Krośnie - Pracownia Epidemiologii.

Określenie przyczyny nieprzyjęcia materiału do badań: ..................................................

….......................................................................................................................................

Imię i nazwisko osoby przekazującej próbkę: .........................................................

Imię i nazwisko osoby przyjmującej próbkę: .......................................................

Data, godzina przyjęcia próbek: …...........................................................................

Kod próbki z rejestru pracowni: ...............................................................................

Przegląd zlecenia w Oddziale Laboratoryjnym:

Potwierdzam zdolność do wykonania badań	□ tak □ nie

Przeglądu dokonał (data, podpis):

................................................................................................