Załącznik nr 1
do Ogłoszenia

Oferta na realizację zadania z zakresu zdrowia publicznego 
składana zgodnie z art. 14 ust. 1 ustawy z dnia
11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz.U. z 2017 r. poz. 2237)
NARODOWY PROGRAM ZDROWIA 2016-2020

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą ofertę	
Data złożenia oferty:	
Numer kancelaryjny oferty:	
Nr konkursu:	

Informacje o ofercie	
Cel operacyjny NPZ: [numer]	
Zadanie z zakresu zdrowia publicznego: [numer, pełna nazwa zadania zgodnie z NPZ]	
Okres realizacji zadania: [od mm.rrrr do mm.rrrr]	
Zasięg terytorialny realizacji zadania:	

Informacje o oferencie	
Pełna nazwa oferenta zgodna z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim:
	
Forma prawna:  	
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:	
Data wpisu, rejestracji lub utworzenia:	
NIP:                                                                                                     (zgodnie z formatem XXX XXX XX XX)	
REGON:	
Adres siedziby
Ulica:
Kod pocztowy:
Gmina:
Telefon:	
Nr budynku:
Miejscowość:
Powiat:
Fax:	
Nr lokalu:
Poczta:
	
Adres do korespondencji

Adres e-mail:	
Adres strony www:	
Osoba/osoby upoważniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu oferenta:
	
Osoba/osoby upoważniona/e do składania wyjaśnień dotyczących oferty:
[imię i nazwisko, nr telefonu, nr fax, e-mail]	

I.	
 Informacje potwierdzające spełnienie kryteriów dostępu formalnych i merytorycznych określonych w cz. A ogłoszenia o konkursie ofert
Lp.	Nazwa kryterium dostępu	Punkt oferty, w którym opisano kryterium	Strona oferty	
Kryteria formalne	

				
Kryteria merytoryczne	

II. Szczegółowy sposób realizacji zadania 
1.	Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania

	
[w szczególności uzasadnienie realizacji zadania w oparciu o najnowsze dostępne dane/badania/analizy]

2.	Cele realizacji zadania 

	
[w szczególności określenie jakie są cele realizacji oferty w kontekście celu zadania 
z zakresu zdrowia publicznego, cele powinny być możliwe do osiągnięcia, realne i mierzalne konieczne jest określenie celu w odniesieniu do przedkładanej oferty]

3.	Szczegółowy opis działań planowanych do realizacji 

	
[w szczególności wskazanie przedsięwzięć, które będą realizowane i sposobu / narzędzi ich realizacji; uzasadnienie podejmowanych działań w kontekście celu realizowanego zadania 
z zakresu zdrowia publicznego i trwałości planowanych rezultatów, opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych do realizacji]

4.	Opis grup docelowych realizacji zadania z zakresu zdrowia publicznego

	
[w szczególności wskazanie adresatów prowadzonych działań, potrzeb i oczekiwań grupy docelowej, przewidywanej liczby osób/podmiotów objętych działaniami, sposobu i kryteriów rekrutacji – jeśli dotyczy]

5.	Zakładane rezultaty i produkty realizacji zadania z zakresu zdrowia publicznego oraz opis sposobu ich monitorowania/ewaluacji 

a) Rezultaty
Lp.	Zakładane rezultaty* realizacji zadania
	Sposób monitorowania osiągniętych rezultatów 	Planowany poziom osiągnięcia wskaźnika rezultatu 
(wartość docelowa)	

*W miejscu tym należy wskazać zakładane rezultaty realizowanego zadania. Przykłady rezultatów realizacji zadania:, podniesienie świadomości wśród grupy docelowej, uzyskanie konkretnych kompetencji, uprawnień, nawiązanie współpracy, wdrożenie rozwiązań opracowanych w badaniach.
b) Produkty – jeśli dotyczy
Lp.	Produkt*	Działanie, podczas którego produkt został wytworzony**	Szacowana liczba produktów	

				

*Jeśli powstały w trakcie realizacji zadania np. raport częściowy z przeglądu literatury, prezentacja multimedialna, certyfikaty, ankiety, materiały edukacyjne itp.
**Wskazane działanie musi być spójne ze szczegółowym opisem, harmonogramem oraz kosztorysem zadania.

c) Informacja o trwałości rezultatów/produktów  
[w szczególności wskazanie czy rezultaty będą trwałe, w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągniecia jego celu] 

	

III. Szczegółowy harmonogram działań w zakresie realizacji zadania Harmonogram powinien odzwierciedlać wszystkie zaplanowane działania wraz z uwzględnieniem terminów ich realizacji. 

Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania	Terminy realizacji poszczególnych działań	Miejsca realizacji poszczególnych działań	
rok	201.	201.		
miesiące																										
Działanie 1 …																										
Działanie 2 …																										
																						
IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania z zakresu zdrowia publicznego

1.	Wysokość wnioskowanych środków na realizację zadania (całkowita wnioskowana kwota dotacji obejmuje w szczególności wszelkie koszty, opłaty, wydatki, daniny i inne świadczenia, które wnioskodawca zobowiązany jest ponieść w związku z prawidłową realizacją zadania i nie ma możliwości jej zwiększenia): …………………………………

2. Kwota współfinansowania (jeśli dotyczy), zgodnie z art. 15 ust. 1 pkt 9 ustawy:…………… 

3. Szczegółowy kosztorys wykonania zadania z uwzględnieniem harmonogramu 
Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ….
(w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dodać tabele dla każdego roku odrębnie)	
Zakres działań	Okres realizacji zadania oraz terminy przekazania produktów – jeśli dotyczy
	jednostka miary	liczba jednostek	cena jednostkowa	łącznie	wysokość środków ogółem na realizację zadania
	kwota do pokrycia z wnioskowanych środków
	kwota 
z kolumny OGÓŁEM do pokrycia ze współfinansowa-nia – 
jeśli dotyczy	rodzaj wydatków 
ponoszonych z wnioskowanych środków (dot. kol. 5)	
									bieżące 	majątkowe	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
Działanie 1 [nazwa]…		Nie dotyczy 

	
Koszty merytoryczne		Nie dot.	Nie dot.	Nie dot.	0,00zł	0, 00 zł	0, 00 zł	0, 00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… wydatek			0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… wydatek			0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
…wydatek			0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
…wydatek			0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Działanie 2 [nazwa]…	

	Nie dotyczy

	
Koszty merytoryczne		Nie dot.	Nie dot.	Nie dot.	0,00zł	0, 00 zł	0, 00 zł	0, 00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… wydatek			0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
… wydatek			0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
…wydatek			0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
…wydatek			0,00	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
Koszty administracyjne zadania w 201...r.*	
….wydatek		x	x	x						x	
….wydatek											
….wydatek											
RAZEM 201.. r.	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	
W tym koszty merytoryczne	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	

W tym koszty administracyjne
	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	0,00 zł	

Koszty administracyjne jako % kosztów merytorycznych
	                                                     00, 00 %	
*wraz z podaniem założeń przyjętych do wyliczenia kosztów administracyjnych

/poniżej należy podać założenia przyjęte do wyliczenia kosztów administracyjnych/	

V. Inne wybrane informacje dotyczące realizacji zadania z zakresu zdrowia publicznego
1.	Zasoby rzeczowe niezbędne do realizacji zadania planowane do zakupu w ramach przekazanych środków - uzasadnienie planowanych wydatków.*
Lp.	Nazwa 	Ilość	Uzasadnienie	

*Jeśli oferent planuje zakup środków trwałych np. laptopy, komputery, drukarki, aparat, rzutnik itp.
2. Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych oferenta zapewniających wykonanie zadania

	

	
3. Informacja o zasobach kadrowych oferenta przewidywanych do wykorzystania przy realizacji zadania, kompetencjach i zakresie obowiązków kluczowych osób biorących udział w realizacji zadania

l.p.	imię i nazwisko 	zakres obowiązków 
i sposób zaangażowania przy realizacji oferty	kompetencje i doświadczenie 
w wykonywaniu zadań będących przedmiotem zadania	

4. Informacja o wcześniejszej działalności podmiotu składającego ofertę, związanej z przedmiotem konkursu

	
 [informacja powinna uwzględniać opis realizowanych projektów związanych z przedmiotem konkursu ofert realizowanych przed datą złożenia oferty, ze wskazaniem ich wartości, okresu i zasięgu realizacji, źródła finansowania, w tym programu, instytucji, do której był składany wniosek o dofinansowanie projektu]
Oświadczenia Oferenta 
Oświadczam (-y), że:
1)	zapoznałem/łam/liśmy się z ogłoszeniem o konkursie ofert; 
2)	zapoznałem/łam/liśmy się z ustawą z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz.U. z 2017 r. poz. 2237) i rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 4 sierpnia 2016 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020 (Dz. U. poz. 1492);
3)	spełniam/y warunki podmiotowe wskazane w art. 3 ust. 2 ustawy  z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz.U. z 2017 r. poz. 2237);
4)	oferent składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
5)	oferent składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne;
6)	wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym z konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem 
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 
z 2016 r. poz. 922);
8)	posiadam/y środki na współfinansowanie zadania, zgodnie z art. 15 ust. 1 pkt 9 ustawy 
o zdrowiu publicznym (jeśli dotyczy);
9)	Oferta zawiera …………………………………………. ponumerowane/ych strony/n (bez załączników);
10)	Oferta zawiera……….załączników. 

Data……………….

    podpis i pieczęć osoby/osób upoważnionej/ych
 do składania oświadczeń woli 
w imieniu oferenta

Załączniki do oferty:
1)	aktualny odpis z odpowiedniego rejestru lub inne dokumenty informujące o statusie prawnym podmiotu składającego ofertę i umocowanie osób go reprezentujących;
2)	oświadczenie potwierdzające, że w stosunku do podmiotu składającego ofertę nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych;
3)	oświadczenie osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę 
o niekaralności zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz niekaralności za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe;
4)	oświadczenie, że podmiot składający ofertę jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki, i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym;
5)	oświadczenie osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu składającego ofertę wskazujące, że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą;
6)	oświadczenie, że oferent nie będzie finansował tych samych wydatków w ramach zadania lub zadań zbieżnych merytorycznie, realizowanych w ramach innych projektów, z więcej niż jednego źródła finansowania (tzw. podwójne finansowanie).

Załączniki do oferty powinny zawierać datę i podpis osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania podmiotu.