……………………………....……
nazwa Beneficjenta i adres (pieczęć)

SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA 
wynikającego z „Programu Oczyszczania Kraju z Azbestu na lata 2009-2032 ”

INFORMACJE OGÓLNE	
1.	NUMER POROZUMIENIA 
O DOFINANSOWANIE ZADANIA		
2.	TYTUŁ ZADANIA
		
3.	BLOK TEMATYCZNY		
4. 	OPIS REALIZACJI ZADANIA	Załącznik nr 1 – rzeczowy opis realizacji zadania (blok 2)	
5.	DATA PODPISANIA POROZUMIENIA
 O DOFINANSOWANIE ZADANIA		
6.	DATA ZAKOŃCZENIA ZADANIA Z POROZUMIENIA 		
7.	FAKTYCZNA DATA ZAKOŃCZENIA ZADANIA		
8.	NUMER TERYT		
9.	IMIĘ I NAZWISKO, STANOWISKO OSOBY PODPISUJĄCEJ PROTOKÓŁ ODBIORU		
10.	UPOWAŻNIENIE DO PODPISANIA PROTOKOŁU ODBIORU	Załącznik nr 2 – jeżeli jest to inna osoba niż podana w ofercie JST	
11.	E-MAIL DO KORESPONDENCJI W SPRAWIE UWAG DO SPRAWOZDANIA/ZADANIA		
12.	PRZEKAZANIE WYNIKÓW INWENTARYZACJI WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST DOTYCZĄCYCH OSÓB PRAWNYCH DO WŁAŚCIWEGO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO 	Załącznik nr 3 – kopia pisma do Urzędu Marszałkowskiego	
PODSUMOWANIE FINANSOWE	
13.	DOTACJA MRPiT		
14.	UDZIAŁ WŁASNY		
15.	KOSZT CAŁKOWITY		
16.	SKAN FAKTURY OD WYKONAWCY	Załącznik nr 4	
17.	SKAN UMOWY Z WYKONAWCĄ	Załącznik nr 5	
18.	RÓŻNICA W KOSZTACH	Załącznik nr 6 – opis różnic w kosztach między porozumieniem a podsumowaniem finansowym wraz z uzasadnieniem, jeśli wystąpią 	
19.	WYKONANIE ZADANIA PRZEZ WYKONAWCĘ (w całości, w części – jakiej) – w %		
20. 	WYKONANIE ZADANIA PRZEZ JST (w całości, w części – jakiej) – w %		

……………………………					………………………………
Miejsce i data 							Podpis Beneficjenta
sporządzenia sprawozdania