Załącznik nr 2

F/IT/PT/PZ/01/02/03 Data wydania: 08-02-2019 r.
Strona 1 (2)

OŚWIADCZENIE PEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA KONKURSU

…………………………….
(miejscowość, data)

Oświadczam, że zgłoszona/e* przeze mnie do konkursu:………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa konkursu)
praca/prace* jest/są* wynikiem mojej własnej twórczości i nie narusza/ją* praw autorskich oraz jakichkolwiek innych praw osób trzecich oraz nie została/y* zgłoszona/e* do innych konkursów; zobowiązuję się także nie zgłaszać jej/ich* do udziału w innych konkursach.

Wyrażam     zgodę     na     przetwarzanie     danych     osobowych     przez     Administratora danych: Powiatową Stację Sanitarno – Epidemiologiczną w Ostrzeszowie

(właściwy organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej)
Oświadczam także, że zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej przetwarzania danych osobowych. Brak zgody na przetwarzanie danych osobowych uczestnika konkursu jest równoznaczne z bezskutecznością zgłoszenia.

…………………………………………..
(podpis uczestnika konkursu - imię i nazwisko)

F/IT/PT/PZ/01/02/03
Data wydania: 08-02-2019 r.
Strona 2 (2)

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
W związku z wymogami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych),
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Ostrzeszowie
 informuje o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących prawach z tym związanych.
1.	Administratorem danych jest Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Ostrzeszowie
2.	Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych przez Powiatową Stację Sanitarno-Epidemiologiczną w 
    Ostrzeszowie jest zgoda osób, których dane dotyczą (art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia nr 2016/679). Dane osobowe 
    będą udostępniane Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu.
3.  Kontakt        z        Administratorem        danych        możliwy        jest        pod adresem:
    ul. Gen. Sikorskiego 58, 63-500 Ostrzeszów
4.	Administrator danych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych nadzorującego prawidłowość przetwarzania danych osobowych. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem: iod@psse-ostrzeszow.pl
5.	Pani/Pana* dane osobowe będą przetwarzane w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia konkursu, w
tym do: wyłonienia zwycięzców etapu powiatowego, zamieszczenie informacji o uczestnikach konkursu na stronie internetowej Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Ostrzeszowie
6.	W związku z przetwarzaniem danych osobowych w celu, o którym mowa w pkt 5, odbiorcami Pani/Pana* danych osobowych mogą być: Wielkopolski Urząd Wojewódzki w Poznaniu, Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego, Kuratorium Oświaty w Poznaniu.
7.	Pani/Pana* dane osobowe będą przechowywane przez okres: 12 miesięcy tj. okres niezbędny do realizacji celu     określonego w pkt 5, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności ze względu na cele archiwalne w interesie publicznym, cele badań naukowych lub historycznych lub cele statystyczne.
8.	W zakresie odnoszącym się do Pani/Pana* danych osobowych przetwarzanych na potrzeby konkursu posiada Pani/Pan* prawo do żądania dostępu do treści danych; sprostowania danych; usunięcia danych; ograniczenia przetwarzania danych; wnoszenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych; przenoszenia danych; cofnięcia zgody na przetwarzanie danych.
9.	 Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji ani profilowaniu. Dane

osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej. 

10.	Pani/Panu* przysługuje prawo wniesienia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie Pani/Pana* lub Uczestnika konkursu danych osobowych do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych.

…………………………..
(podpis uczestnika konkursu)

* właściwe podkreślić