F09/PO-02/ data wydania 2011-05-17

FORMULARZ POBRANIA PRÓBEK

wody z: ⁯  kąpieliska*
 ⁯  miejsca wykorzystywanego do kąpieli*

1.  Nazwa obiektu,  adres:..........................................................................................................

2. Imię i nazwisko właściciela /dzierżawcy *kąpieliska*,  miejsca wykorzystywanego do kąpieli*..................................................................................................................................

3.Imię i nazwisko osoby pobierającej próbkę............................................................................

4. Data  i  godzina pobrania :......................................................................................................

5.  Nazwa punktu poboru próbki:
Punkt 1 …………………………………………………………………
- zakres badań: 
wskaźniki mikrobiologiczne: Escherichia coli, Enterokoki                       
                      
Punkt 2…………………………………………………………………
- zakres badań: 
wskaźniki mikrobiologiczne: Escherichia coli, Enterokoki                    

 Punkt 3…………………………………………………………………
- zakres badań: 
wskaźniki mikrobiologiczne: Escherichia coli, Enterokoki            
           
Punkt 4…………………………………………………………………
- zakres badań: 
wskaźniki mikrobiologiczne: Escherichia coli, Enterokoki                       .

6. Uwagi:............................................................................................................................

..........................................................                                                                                        
	Podpis osoby pobierającej próbki                                                                                                

1 /2
__________________________________________________________________________
WYPEŁNIA LABORATORIUM

PRZEKAZANIE  PRÓBEK  DO LABORATORIUM

Kod próbki:
Punkt 1 ……………………
Punkt 2 ……………………
Punkt 3 ……………………
Punkt 4 ……………………

1. Temperatura  w  termotorbie po dostarczeniu próbki :...........................................................................................

2. Data i godzina przyjęcia próbki :...........................................................................................................................

3. Po dokonaniu oceny przydatności do badań próbka została / nie została * przekazana do Laboratorium Wojewódzkiej Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej w  Kielcach.

4.Uwagi................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................                             ..............................................
Imię  i nazwisko oraz podpis osoby przekazującej próbkę                                       Imię i nazwisko  oraz podpis osoby przyjmującej próbkę 

*  właściwe podkreślić

2/2