KRS-Z41	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek o zmianę wpisu 
	w  Krajowym Rejestrze Sądowym	
		WIERZYTELNOŚĆ	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki Sądu		Data wpływu (wypełnia Sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu

Sąd Rejonowy........................................................................................................................................	
SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
Część A		
A.1	Dane PODMIOTU, którego dotyczy wpis	
	6.	Numer  KRS			 											

	7.	Oznaczenie formy prawnej:	
	(Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.)	
	8.	Nazwa / firma 		

																									
	9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP	10.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B		
B.1	oznaczenie WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:	
			1.		Podmiot, którego dotyczy wpis		2.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	12.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	13.	Imię	
B.2	DANE adresata korespondencji	
	B.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	15.	Imię	
	B.2.2	Adres do korespondencji	
	16.	Ulica 	17.	Nr domu	18.	Nr lokalu	19.	Miejscowość	
					
	20.	Kod pocztowy 	21.	Poczta	22.	Kraj	
				
B.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	B.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	23.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	24.	Imię	
	B.3.2	Adres pełnomocnika 	
	25.	Ulica 	26.	Nr domu	27.	Nr lokalu	28.	Miejscowość	
					
	29.	Kod pocztowy 	30.	Poczta	31.	Kraj	
				
Część C		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku i na załącznikach:	
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy wpisania nowej wierzytelności, należy wypełnić pola w części C.1, a pola w części C.2 przekreślić.
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy wykreślenia wierzytelności, należy wypełnić pola w części C.2, a pola w części C.1 przekreślić.	
C.1	zgłoszenie wierzytelności 	
	32.	Nazwa organu wydającego tytuł wykonawczy lub w przypadku tytułu egzekucyjnego niepochodzącego od sądu – nazwa sądu nadającego klauzulę wykonalności	
	33.	Sygnatura sprawy	34.	Data wydania tytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności (dzień – miesiąc – rok)	
			  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

	35.	Kwota wierzytelności w przypadku wierzytelności pieniężnej lub opis wierzytelności		
	C.d. opisu wierzytelności	
	36.	Czy wierzytelność wynika z zobowiązania solidarnego?		TAK		NIE	
	C.1.1	Dane wierzyciela
(Jeśli istnieje potrzeba wpisania więcej niż jednego wierzyciela wierzytelności solidarnej, należy dołączyć wypełniony dla pozostałych wierzycieli załącznik KRS-ZP „WIERZYCIELE”.)	
	1.   Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 w części C.1.1 należy przekreślić.) 		TAK		NIE	
	2.   Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	3.   Drugi człon nazwiska złożonego	

	4.   Pierwsze imię	5.   Drugie imię 	
			
	6.   Numer  PESEL			 											

													 											
																								
	7.   Numer KRS	8.   Numer identyfikacyjny REGON	
C.2	wykreślenie wierzytelności 	
	Wskazanie wierzytelności wpisanej do rejestru, która podlega wykreśleniu	
	37.	Sygnatura sprawy	38.	Data wydania tytułu wykonawczego  lub nadania klauzuli wykonalności (dzień – miesiąc – rok)	
			  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
•	Jeśli istnieje potrzeba wpisania do rejestru więcej niż jednego wierzyciela, wówczas należy wypełnić załącznik KRS-ZP „Wierzyciele”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1.		KRS – ZP  Wierzyciele		
2.				
3.				
	
D.1.2	Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu