Sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej	Kwartalne sprawozdanie
z przeprowadzonych szczepień
ochronnych wg ilości wykorzystanych
szczepionek
za okres
od ..................... do ..................... r.	Adresat	
Kod identyfikacyjny składającego sprawozdanie			
Numer identyfikacyjny – REGON		Sprawozdanie należy
przekazać w terminie
do 15 dni po okresie
sprawozdawczym	
Lp.	Nazwa szczepionki	Jednostka
miary	Zamówienie
roczne	Zamówienie
kwartalne	Ilość
zużytej
szczepionki	Liczba
podanych
dawek	Uwagi/
Komentarze	
0	1	2	3	4	5	6	7	
1	DTP – szczepionka błoniczo-tężcowo-
-krztuścowa adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml	dawka						
2	DTaP – szczepionka błoniczo-tężcowo-
-krztuścowa adsorb. na wod. glinu
inj. 0,5 ml	dawka						
3	Td – szczepionka tężcowo-błonicza
adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml	dawka						
4	T – szczepionka tężcowa adsorb. na wod. glinu
inj. 0,5 ml	dawka						
5	BCG – szczepionka przeciwgruźlicza
inj. fiolki/10 dawek	fiolka						
6	szczepionka przeciw wzw B dla dzieci
inj. 0,5 ml	dawka						
7	szczepionka przeciw wzw B dla dorosłych
inj. 1,0 ml	dawka						
8	szczepionka przeciw wzw B dla dializowanych
i z obniżoną odpornością inj. 1,0 ml	dawka						
9	szczepionka przeciw odrze-śwince-
różyczce inj. 0,5 ml	dawka						
10	szczepionka przeciw poliomyelitis (żywa)
inj. fiolki/10 dawek	fiolka						
11	szczepionka przeciw poliomyelitis (zabita)
inj. 1 dawka	dawka						
12	szczepionka przeciw wściekliźnie
inaktywowana inj. 1 dawka	dawka						
13	szczepionka przeciw Haemophilus 
influenzae typu b inj. 1 dawka	dawka						
14	szczepionka przeciw Streptococcus 
pneumoniae inj. 1 dawka	dawka						
15	szczepionka przeciw ospie wietrznej
inj. 1 dawka	dawka						
16	DT – szczepionka błoniczo-tężcowa
adsorb. na wod. glinu inj. 1 dawka	dawka						
17	Ty – szczepionka durowa
inj. 10 ml liof/20 dawek	fiolka						
18	TyT – szczepionka durowo-tężcowa
inj. 10 ml liof/20 dawek	fiolka						
19	d – szczepionka błonicza adsorb. na wod. glinu
inj. 1 amp./1 dawka	dawka						
20	D – szczepionka błonicza adsorb. na wod. glinu
inj. fiolki/ 20 dawek	fiolka						
21	szczepionka przeciw meningokokom	dawka						
22	inne (wpisać jakie?)							
23	inne (wpisać jakie?)							
24	inne (wpisać jakie?)							
Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzyskać pod numerem telefonu ................................................................................................	
...............................................................................
(miejscowość i data)	....................................................
(nadruk lub pieczątka osoby działającej w imieniu sprawozdawcy zawierające co najmniej imię i nazwisko oraz jej podpis)