Załącznik nr 21
	
KRS-W21	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Wniosek o rejestrację podmiotu
w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych
i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych
zakładów opieki zdrowotnej
ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO
WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO, KTÓRA NIE MA Z INNEGO
TYTUŁU OBOWIĄZKU DOKONANIA WPISU DO KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO.	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
A.1	DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE	
	6.	Wnioskodawca:	
	 1.	Komitet założycielski	 2.	Podmiot, którego dotyczy wpis	 3.	Inny wnioskodawca	
Pola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”.
W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	7.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	8.	Imię
     	
A.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	9.	Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	10.	Imię
     	
	KRS-W21	1/5	

A.2.2 Adres do korespondencji	
	11.	Ulica
     	12.	Nr domu
     	13.	Nr lokalu
     	14.	Miejscowość
     	
	15.	Kod pocztowy
     	16.	Poczta
     	17.	Kraj
     	
A.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	18.	Nazwa/firma lub nazwisko
     	
	19.	Imię
     	
A.3.2 Adres pełnomocnika	
	20.	Ulica
     	21.	Nr domu
     	22.	Nr lokalu
     	23.	Miejscowość
     	
	24.	Kod pocztowy
     	25.	Poczta
     	26.	Kraj
     	
Część B	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i załącznikach:	
B.1	DANE PODMIOTU	
	27.	Nazwa
     	
	28. Oznaczenie rodzaju organizacji	
		1.	Nieposiadająca osobowości prawnej organizacja pożytku publicznego	
		2.	Inna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego	
		3.	Kościelna osoba prawna będąca organizacją pożytku publicznego	
		4.	Nieposiadająca osobowości prawnej instytucja kościelna będąca organizacją pożytku
publicznego	
Część C	
C.1	DANE O NIP I NUMERZE IDENTYFIKACYJNYM REGON 
Pola o numerach 31 i 32 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub numer identyfikacyjny REGON. W innym przypadku pola te należy przekreślić. 
Pola o numerach 29 i/lub 30 należy wypełnić, jeżeli podmiot nie wypełnia pól 31 i/lub 32. 	
	29.	Podmiot nie wystąpił o NIP		30.	Podmiot nie wystąpił o numer identyfikacyjny REGON       	
	                                                                                                                                                      
31.	NIP	                                                                                                                                      
32.	Numer identyfikacyjny REGON	
	KRS-W21	2/5	

C.2	DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU  
Pola o numerach od 33 do 35 dotyczą wyłącznie podmiotu uprzednio zarejestrowanego. W przypadku zgłoszenia nowego
podmiotu pola te należy przekreślić.	
	33.	Nazwa organu prowadzącego rejestr 
     	
	34.	Nazwa rejestru 
     	35.	Numer w rejestrze 
     	
C.3	SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU  	
	36.	Województwo
     	37.	Powiat
     	
	38.	Gmina
     	39.	Miejscowość
     	
	40.	Ulica
     	41.	Nr domu
     	42.	Nr lokalu
     	
	43.	Kod pocztowy
     	44.	Poczta
     	
	45.	Adres strony elektronicznej
     	
	46.	Adres poczty internetowej
     	
C.4	INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU LUB INNYM AKCIE, NA PODSTAWIE KTÓREGO PODMIOT
DZIAŁA	
	47. Data sporządzenia statutu (dzień–miesiąc–rok)
     	
C.5	INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT	
	48.	Podmiot jest utworzony na czas:	
	 1.	Oznaczony, jaki?      	
	 2.	Nieoznaczony	
C.6	ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister lub inny)	
	49. Nazwa organu
     	
	KRS-W21	3/5	

C.7	CEL DZIAŁANIA PODMIOTU	
	50. Cel działania
     	
Część D	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
1.	Jeśli podmiot posiada oddziały / terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA Oddziały, terenowe
jednostki organizacyjne.
2.	Jeśli podmiot powstał przez połączenie lub podział innych podmiotów, należy wypełnić załącznik KRS-WH Sposób powstania
podmiotu.
3.	W celu wpisania informacji o osobach wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację należy
wypełnić załącznik KRS-WF Założyciele.
4.	W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu i osób wchodzących w jego skład oraz
sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu.
5.	W celu wpisania informacji na temat organu kontroli lub nadzoru oraz osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik
KRS-WK Organy podmiotu.
6.	W celu wpisania informacji o prowadzonej przez organizację działalności odpłatnej i nieodpłatnej należy wypełnić załącznik
KRS-W-OPP Działalność pożytku publicznego.	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba załączników	
1	KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne	     	
2	KRS-WH Sposób powstania podmiotu	     	
3	KRS-WF Założyciele	     	
4	KRS-WK Organy podmiotu	     	
5	KRS-W-OPP Działalność pożytku publicznego	     	
6	     	     	
7	     	     	
8	     	     	
	KRS-W21	4/5	

D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(należy wstawić znak X w odpowiednim
polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1	Statut lub inny dokument, na podstawie którego podmiot działa	     	 	 	
2	     	     	 	 	
3	     	     	 	 	
4	     	     	 	 	
5	     	     	 	 	
6	     	     	 	 	
7	     	     	 	 	
8	     	     	 	 	
	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK 	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu	
	KRS-W21	5/5