...............................................................
(pieczęć państwowego inspektora sanitarnego)*)
Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej
do ...................................................................................................................................
(nazwa i adres jednostki orzeczniczej)
W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o przeprowadzenie badań i wydanie orzeczenia
o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania u osoby:
1.	Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
2.	Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................
3.	Adres zamieszkania ........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
4.	Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada .....................................................................................................
5.	Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny**)
Inna forma wykonywania pracy ......................................................................................................................
6.	Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................

7.	Wywiad zawodowy***)
Okresy
zatrudnienia
od – do	Stanowisko
pracy	Pracodawca	Charakterystyka
narażenia (czynniki
szkodliwe/uciążliwe)	Dane o narażeniu
(wyniki
pomiarów)	

					
8.	Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie .......................................................................
..........................................................................................................................................................................
9.	Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych,
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy
..........................................................................................................................................................................
10.	Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
11.	Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
12.	Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej
będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
13.	Stanowisko pracy, wydział, oddział ................................................................................................................

14.	Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności) ....................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Data .................................	.................................................................................
	(podpis i pieczęć państwowego inspektora sanitarnego)*)
Załącznik:
Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej
*)	Przez państwowego inspektora sanitarnego należy rozumieć państwowego powiatowego inspektora
sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora
sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie
art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212,
poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo
inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.
**)	Niepotrzebne skreślić.
***)	W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od
osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.