data 	. 
imię i nazwisko 
adres zamieszkania 
tłumacz przysięgły 
	języka 	. 
	Nr TP 	. 
(prosimy wypełnić drukowanymi literami)                                                                                                
                                                                                   Wydział Tłumaczy Przysięgłych                      
                                                                                  Departament Zawodów Prawniczych 
Al. Ujazdowskie 11 
00-950 Warszawa 
Skr. Poczt. 33 

Wniosek o skreślenie z  listy tłumaczy przysięgłych 

Zwracam się z uprzejmą prośbą o skreślenie mojej osoby z listy tłumaczy przysięgłych. 
Jednocześnie załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej w kwocie 10,00 zł (dziesięć złotych) od wydania przedmiotowej decyzji*. 
podpis 
* podstawa prawna: art. 1 ust. 1 pkt l lit. b ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Opłatę można wnieść bezpośrednio na konto Centrum Obsługi Podatnika 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070.