WZÓR
Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienia na odwrocie. Wysłać bez pisma przewodniego.
Nazwa i adres pracodawcy, u którego powstała choroba zawodowa pracownika: 
	ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH 
CHOROBY ZAWODOWEJ
	Adresaci: 

	Nr decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej                  		

Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:
 	Województwo:
                                          		
	Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:

NIE WYPEŁNIAĊ
1.	...........................................................
(imię i nazwisko chorego)	2.	.....................
(płeć)	3.	.............................
(data urodzenia)		
4.	................................................................................................................................................................................................................................................................
(adres chorego)		
5.	................................................................................................................................................................................................................................................................
(pełne rozpoznanie choroby zawodowej)
5a.  Pozycja  w wykazie chorób zawodowych ............................................................	0.						
		
6. Orzeczono czasową niezdolność do pracy
NIE/TAK*) na ile dni ..............	4.						
7. Orzeczono czasowe ograniczenie zdolności do pracy (czasowo przeniesiono na inne stanowisko pracy)
NIE/TAK*) na ile dni ..............		
8. Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu
NIE/TAK*) w wysokości……………%		
8a. Wypłacono jednorazowe odszkodowanie
NIE/TAK*) w wysokości .....................		
8b. Przyznano świadczenia wyrównawcze z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego chorobą zawodową
NIE/TAK*) 		
9.	Przyznano rentę z tytułu częściowej/całkowitej*) niezdolności do pracy spowodowanej skutkami choroby zawodowej
NIE/TAK*)		
9a. Przyznano rentę szkoleniową
NIE/TAK*) na okres ......................... miesięcy		
9b. Przyznano rentę okresową
NIE/TAK*) na okres ......................... miesięcy		
9c. Przyznano rentę stałą
NIE/TAK*)		
10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emeryta             NIE/TAK*)

		
		
........................................                                 ........................................................                                            
(data)                                                       (podpis pracodawcy lub osoby 
                                                           upoważnionej przez pracodawcę)		

*) Niepotrzebne skreślić.		

OBJAŚNIENIA
do wypełniania zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej 

Uwagi ogólne:

1.	Zawiadomienie wypełnia pracodawca zatrudniający pracownika, u którego stwierdzono chorobę zawodową po jego przystąpieniu do pracy lub po przyznaniu renty z tytułu niezdolności do pracy.
2.	Formularz zawiadomienia należy wypełnić pismem komputerowym.
3.	W polu oznaczonym „Adresaci:” należy wpisać Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi, ul. św. Teresy 8, 91-348 Łódź, oraz nazwę i adres odpowiednio: państwowego powiatowego inspektora sanitarnego,  państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej, który wydał decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej w I instancji.
4.	Pracodawca nie wypełnia prawego marginesu zawiadomienia; jest to miejsce na kod i w związku z tym nie należy dokonywać na marginesie żadnych zapisów.
5.	W polu oznaczonym „Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:” należy wpisać dziewięciocyfrowy numer identyfikacyjny REGON pracodawcy.
6.	W polu oznaczonym „Nr decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej” należy wpisać kolejny numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym.
7.	W polu oznaczonym „Województwo:” należy wpisać nazwę województwa, na którego terenie powstała choroba zawodowa.
8.	W polu oznaczonym „Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:” należy wpisać datę wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.

Uwagi szczegółowe:

pkt 2		Wpisać kod - M (mężczyzna) lub K (kobieta).
pkt 5		Wpisać pełne rozpoznanie choroby zawodowej zgodnie z brzmieniem podanym w decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.
pkt 8		Wpisać procent uszczerbku na zdrowiu orzeczony przez lekarza orzecznika ZUS.