.......................................................
(pieczęć jednostki orzeczniczej albo
nazwa i adres jednostki orzeczniczej)
Orzeczenie lekarskie nr ...
o rozpoznaniu choroby zawodowej
Imię i nazwisko ....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................................
Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ..........................................................................................................
Adres zamieszkania .............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące
przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa, adres, numer identyfikacyjny
REGON) ...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Stanowisko i rodzaj pracy ....................................................................................................................................
Czynniki narażenia zawodowego stanowiące przyczynę choroby zawodowej ...................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Okres narażenia zawodowego ..............................................................................................................................
Pełna nazwa rozpoznanej choroby zawodowej ....................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
wymienionej w poz. ..................... wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawie
chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.
– Kodeks pracy.
Uzasadnienie
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Data .................................	.........................................................
	(podpis i pieczęć lekarza albo
oznaczenie oraz podpis lekarza)
Pouczenie:
1.	Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania
do jednostki orzeczniczej II stopnia, którą jest instytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek
o przeprowadzenie ponownego badania składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia
lekarskiego za pośrednictwem jednostki orzeczniczej, w której orzeczenie lekarskie wydano.
2.	Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego badania przez instytut badawczy w dziedzinie
medycyny pracy jest ostateczne.
Otrzymują:
1)	odpowiednio państwowy powiatowy inspektor sanitarny, państwowy graniczny inspektor sanitarny,
państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej
Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 oraz z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r.
poz. 2), komendant wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektor wojskowego
ośrodka medycyny prewencyjnej;
2)	pracownik lub były pracownik;
3)	lekarz kierujący na badania;
4)	jednostka orzecznicza I stopnia, w przypadku gdy orzeczenie lekarskie zostało wydane przez lekarza
zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia