Znak sprawy

Data wpływu ……………………………	

MINISTER ROLNICTWA 
I ROZWOJU WSI
ul. Wspólna 30 
00-930 Warszawa

Wniosek o Przyznanie znaku jakości 
POZNAJ DOBRĄ Żywność 
na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. 
o jakości handlowej artykułów rolno-spożywczych 
(Dz. U. z 2018 r. poz. 2164, z późn. zm.)

I.	WNIOSKODAWCA
1.	Dane identyfikacyjne
Nazwa producenta		
Forma prawna		
KRS		
CEiDG1		
REGON		
NIP		
2. Siedziba i adres
Miejscowość		Kod pocztowy		
Ulica		Numer		
Województwo		Powiat		
Telefon		Faks		
E-mail		Strona internetowa 		

3. Osoba upoważniona do reprezentacji )
Imię
i Nazwisko		
Stanowisko		
Telefon / E-Mail
niezbędny do kontaktu		

II. OPIS ARTYKUŁU ROLNO-SPOŻYWCZEGO

1. Nazwa artykułu rolno-spożywczego 

2. Opis specyficznych cech jakości handlowej lub wymagań jakości handlowej 

3. Specyficzne cechy i wymagania jakości handlowej: )

1)	cechy organoleptyczne:

2)	cechy fizykochemiczne produktu:

3)	cechy mikrobiologiczne:

4)	okres przydatności do spożycia:

5)	pakowanie:

6)	oznakowanie:
	
7)	składowanie i przechowywanie:

8)	przeznaczenie konsumenckie produktu:

4. Technologia produkcji/przetwarzania: 

1)	deklaracja jakościowa i charakterystyka stosowanych surowców:

2)	opis etapów produkcji:

3)	charakterystyka linii technologicznej, podstawowych urządzeń, itp. używanych w procesie produkcyjnym artykułu rolno-spożywczego:

5. Informacja o wdrożonych przez producenta systemach dotyczących: )
1)	zapewnienia bezpieczeństwa żywności:
HACCP	[   ]	od lat ………….	IFS	[   ]	od lat ………….	
BRC	[   ]	od lat ………….	ISO 22000	[   ]	od lat ………….	
GLOBALGAP	[   ]	od lat ………….	inne systemy3)	[   ]	od lat ………….	
	
2)	zarządzania jakością:
ISO 9001	[   ]	od lat ………….	ISO 14001	[   ]	od lat ………….	
inne systemy 3)	[   ]	od lat ………….	- wymienić poniżej	

6. Informacje o artykule rolno-spożywczym )
Pochodzenie nazwy 		
Wielkość produkcji		
Udział w rynku		
Obecność na rynku (od lat)		
Wyróżnienia 		
Ochrona prawna produktu (np. znaki towarowe)		
Inne informacje		

7. Wykaz załączników 
1.			
2.			
3.			
4.			

8. Zgoda na przetwarzanie danych
	Wyrażam zgodę na otrzymywanie treści informacyjno-promocyjnych o działaniach realizowanych przez Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi, dotyczących znaku jakości Poznaj Dobrą Żywność. 	
	Wyrażam zgodę na umieszczenie nazwy podmiotu oraz nazwy produktu wyróżnionego znakiem jakości Poznaj Dobrą Żywność w wykazie znaków jakości Poznaj Dobrą Żywność, zamieszczonym na stronie internetowej Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi.	
	Wyrażam zgodę na wykorzystanie treści informacyjnych8 w działaniach informacyjno-promocyjnych realizowanych przez Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi, dotyczących upowszechnienia znaku jakości Poznaj Dobrą Żywność.	
	Wyrażam zgodę na wykorzystanie treści informacyjnych8 w publikacjach realizowanych przez Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi, dotyczących znaku jakości Poznaj Dobrą Żywność.	
	Wyrażam zgodę na wykorzystanie treści informacyjnych8 w działaniach medialnych (prasa, radio, telewizja, internet), realizowanych przez Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi, dotyczących znaku jakości Poznaj Dobrą Żywność.	
	Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku i  zdjęć prezentujących moje stoisko na targach, wystawach i podobnych imprezach publicznych w materiałach informacyjno-promocyjnych realizowanych przez Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi, dotyczących znaku jakości Poznaj Dobrą Żywność.	

……………………………………………	……………………………………………	
Data	Podpis i pieczęć Wnioskodawcy	
 Uwaga! - W przypadku braku miejsca należy dodać dodatkowe wiersze lub powiększyć rubryki