...............................................................................
...............................................................................
(pieczęć, nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę)
Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej
Postępowanie przeprowadzone w dniu ................................... r. w związku ze zgłoszeniem podejrzenia
choroby zawodowej u osoby:
1.	Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
2.	Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................
3.	Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada .....................................................................................................
4.	Adres zamieszkania ........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
5.	Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny*)
Inna forma wykonywania pracy ......................................................................................................................
6.	Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
7.	Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy postępowanie ...................................................................
..........................................................................................................................................................................
Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych,
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy
..........................................................................................................................................................................
8.	Kto zgłosił podejrzenie choroby zawodowej ..................................................................................................

9.	Wywiad zawodowy**)
Okresy
zatrudnienia
od – do	Stanowisko
pracy	Pracodawca	Charakterystyka
narażenia (czynniki
szkodliwe/uciążliwe)	Dane o narażeniu
(wyniki pomiarów)	

					
10.	Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej
będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej
Pełna nazwa ....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................................................................................
11.	Stanowisko pracy, wydział, oddział ................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
12.	Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności) ....................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
13.	Czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
Nazwa czynnika (czynników) .........................................................................................................................
Wyniki badań oraz pomiarów stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia występujących
w środowisku pracy w okresie zatrudnienia pracownika (z datą pomiarów lub najczęściej
stwierdzane; jeżeli podejrzenie dotyczy choroby wywołanej czynnikami biologicznymi, uczulającymi
lub rakotwórczymi, należy podać dane, o których mowa w przepisach w sprawie chorób
zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3 – 6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. –
Kodeks pracy)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

14.	Sposób wykonywania pracy***)
a)	rodzaj, zakres i stopień obciążenia czynnościami, które mogły powodować nadmierne obciążenie
(uwzględnić odpowiednio: układ ruchu, obwodowy układ nerwowy (pnie nerwów), narząd głosu;
podać w formie opisu) ...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
b)	chronometraż czynności powodujących nadmierne obciążenie określonego układu lub narządu
organizmu ludzkiego .................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
c)	pozycja ciała podczas wykonywania czynności, o których mowa w lit. a i b .................................
....................................................................................................................................................................
d)	czy stanowisko pracy było dostosowane pod względem ergonomicznym do wykonywania
czynności, o których mowa w lit. a i b? .....................................................................................................
e)	organizacja pracy (np. zmianowość, przerwy w pracy) .............................................................................
....................................................................................................................................................................
15.	Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
..........................................................................................................................................................................
16.	Opis środków profilaktycznych podejmowanych przez pracodawcę w związku z narażeniem
zawodowym ....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
17.	Czy u pracodawcy były przeprowadzane kontrole warunków pracy?
..........................................................................................................................................................................
a)	kto przeprowadzał (państwowy inspektor pracy, państwowy powiatowy/graniczny/wojewódzki
inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych
na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej 
(Dz. U. z 2023 r. poz. 338 z późn. zm.), komendant/inspektor wojskowego ośrodkamedycyny prewencyjnej)*)?
b)	kiedy? .........................................................................................................................................................
c)	charakterystyka wydanych decyzji ............................................................................................................

18.	Czy pracownik miał wykonywane badania profilaktyczne w okresie zatrudnienia w narażeniu?
..........................................................................................................................................................................
a)	kto wykonywał badania (nazwa i adres podmiotu przeprowadzającego badania)?
..........................................................................................................................................................................
b)	czy były orzekane przeciwwskazania do wykonywania pracy?
..........................................................................................................................................................................
c)	czy pracownik korzystał z urlopów dla poratowania zdrowia (kiedy, ile razy)?
..........................................................................................................................................................................
19.	Czy pracownik wykonywał pracę w narażeniu na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby
zawodowej, w innym miejscu zatrudnienia lub wykonywania pracy niż podane w pkt 10?
Jeżeli tak, jakie to były miejsca pracy (powtórzyć charakterystykę pkt 10-18 na odrębnym
formularzu).
	..............................................
	(czytelny podpis osoby (osób)
	przeprowadzającej (-ych) postępowanie)
_________________
*)	Niepotrzebne skreślić.
**)	W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od
osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.
***)	Wypełnić w przypadku, gdy podejrzenie dotyczy choroby wywołanej sposobem wykonywania pracy.