.....................................................			                                     ……………................................. 
(nazwa placówki, właściciel lub pełnomocnik) 						         (miejscowość, data) 

........................................................ 
(adres , siedziba) 

........................................................ 
(miejscowość, kod pocztowy) 

........................................................ 
(telefon kontaktowy) 
Komendant Powiatowy 
Państwowej Straży Pożarnej 
w Wołowie
ul. Wojska Polskiego 38 
56-100 Wołów 

Wnoszę o wydanie opinii w trybie § 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 28 sierpnia 2017 r. w sprawie rodzajów innych form wychowania przedszkolnego, warunków tworzenia i organizowania tych form oraz sposobu ich działania (Dz. U. z 2020 r., poz. 1520, t. j.) o zapewnieniu w budynku:  

…......................................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................ 
(dokładna nazwa i adres obiektu)
w którym będzie się mieścić punkt przedszkolny lub zespół wychowania przedszkolnego. 

............................................................. 
(podpis wnioskodawcy)