Ateny, …………………….

                                     Kierownik
                                                             Urzędu Stanu Cywilnego
                                            
                                                               w ………………………….

Wnioskodawca 1
Imię: …………………………………………………………...……………………………………….
Nazwisko: ………………………………………………………...…………………………………....
Adres w Grecji: ..……………………………………………………………………………………….
Ostatni adres zamieszkania w Polsce:………………………………………………………………….
Obywatelstwo:………………………………………………………………………………………….
PESEL: ………………………………………………………………………………………………...
tel. kontaktowy ………………………………………………………………………………………...
Wnioskodawca 2
Imię: …………………………………………………………...……………………………………….
Nazwisko: ………………………………………………………...…………………………………....
Adres w Grecji:………………………………………………………………………………………....
Ostatni adres zamieszkania w Polsce: ………………………………………………………………....
Obywatelstwo:………………………………………………………………………………………….
PESEL: ………………………………………………………………………………………………...
tel. kontaktowy ………………………………………………………………………………………...

	Prosimy o przeniesienie do rejestru stanu cywilnego w drodze transkrypcji aktu małżeństwa nr ……………………., zawartego dnia ……………………………… w miejscowości………………………………, kraj …………………………………….... .

Oświadczam, że dotychczas nie dokonano transkrypcji w/w aktu małżeństwa w żadnym urzędzie stanu cywilnego na terenie Polski.

        Odbioru dokumentu dokonam w Ambasadzie RP w Atenach.

         Nazwiska noszone po zawarciu związku małżeńskiego:
	Mężczyzna: ……………………………………………..
	Kobieta: …………………………………………………
	Dzieci: …………………………………………………..

             Wnioskodawca 1		   	                                          Wnioskodawca 2			    
          ………………………….		                                  	……………………………		
                   (podpis)				                                                 (podpis)