Załącznik nr 19
	
KRS-ZP	WIERZYCIELE	
Krajowy
Rejestr
Sądowy	Załącznik do wniosku o zmianę wpisu
w Krajowym Rejestrze Sądowym	

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)	
	Nazwa / firma / nazwisko i imię 
      
	
IDENTYFIKACJA WIERZYTELNOŚCI	
	Sygnatura sprawy
(Zgodna z podaną we wniosku KRS-Z41 w polu numer 33.)
     
	
Jeśli istnieje potrzeba wpisania jeszcze więcej niż pięciu wierzycieli, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach
załącznika KRS-ZP Wierzyciele.	
Część I	
	
I.1	DANE WIERZYCIELA	
	1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.)	   TAK      NIE	
	2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
    złożonego
     	3. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4. Pierwsze imię
     	5. Drugie imię
     	
             Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	6. Numer PESEL	                                                     
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
             Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	7.  Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                                          -           -                                                          
                                                                                                                               └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘	
	                                                
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer KRS	                                             
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Numer identyfikacyjny REGON	
	
I.2	DANE WIERZYCIELA	
	1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.)	   TAK      NIE	
	2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
    złożonego
     	3. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4. Pierwsze imię
     	5. Drugie imię
     	
               Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	6. Numer PESEL	                                                     
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
               Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	7.  Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                                          -           -                                                          
                                                                                                                               └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘	
	KRS-ZP    1/3	
		
	                                                
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer KRS	                                             
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Numer identyfikacyjny REGON	
	
I.3	DANE WIERZYCIELA	
	1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.)	   TAK      NIE	
	2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
    złożonego
     	3. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4. Pierwsze imię
     	5. Drugie imię
     	
               Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	6. Numer PESEL	                                                     
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
               Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	7.  Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                                          -           -                                                          
                                                                                                                               └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘	
	                                                
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer KRS	                                             
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Numer identyfikacyjny REGON	
	
I.4	DANE WIERZYCIELA	
	1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.)	   TAK      NIE	
	2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
    złożonego
     	3. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4. Pierwsze imię
     	5. Drugie imię
     	
               Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	6. Numer PESEL	                                                     
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
               Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	7.  Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                                          -           -                                                          
                                                                                                                               └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘	
	                                                
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer KRS	                                             
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Numer identyfikacyjny REGON	
	
I.5	DANE WIERZYCIELA	
	1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.)	   TAK      NIE	
	2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
    złożonego
     	3. Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	4. Pierwsze imię
     	5. Drugie imię
     	
               Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.	
	6. Numer PESEL	                                                     
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
	
               Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.	
	7.  Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)                                                                          -            -                
                                                                                                                               └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘	
	KRS-ZP    2/3	
	
	                                                
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer KRS	                                             
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Numer identyfikacyjny REGON	
Część II	
	
II.1	PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK 	

     

      KRS-ZP    3/3