Załącznik Nr 1

strona 1
KW-ZAL	Wniosek o założenie księgi wieczystej	Adnotacja o wpłynięciu wniosku:	
Rejestr Ksiąg Wieczystych			

Numer Dz. Kw:	Uiszczono opłatę w kwocie (w zł):	

POUCZENIE
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem pól.
•	Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne wniosku, z tym że pola niewypełnione należy przekreślić.
•	Wniosek można złożyć w biurze podawczym wydziału ksiąg wieczystych lub nadać w placówce pocztowej operatora pocztowego na adres tego wydziału.	

OZNACZENIE SĄDU I WYDZIAŁU, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK:	
	1.	Sąd Rejonowy:	
	2.	Wydział Ksiąg Wieczystych:	

WNOSZĘ O ZAŁOŻENIE KSIĘGI WIECZYSTEJ DLA:
•	Należy wyraźnie zaznaczyć jeden kwadrat odpowiadający treści żądania.	
	•	NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ
•	NIERUCHOMOŚCI BUDYNKOWEJ
•	NIERUCHOMOŚCI LOKALOWEJ
•	SPÓŁDZIELCZEGO WŁASNOŚCIOWEGO PRAWA DO LOKALU 	
•	Jeżeli przedmiotem żądania jest założenie księgi wieczystej dla nieruchomości odłączonej/wyodrębnionej z innej księgi wieczystej, w polu nr 3 należy wskazać numer księgi wieczystej, z której część nieruchomości zostanie odłączona/wyodrębniona.	
	3.	Odłączonej/wyodrębnionej z księgi wieczystej numer:	
•	Jeżeli przedmiotem żądania jest założenie księgi wieczystej dla nieruchomości gruntowej, dla której nie jest prowadzona księga wieczysta, przez dołączenie jej do istniejącej księgi wieczystej, w polu nr 4 należy wskazać numer tej księgi wieczystej.	
	4.	Numer księgi wieczystej, do której dołącza się nieruchomość:	

POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI:	
	5.	Województwo:	
	6.	Powiat:	7.	Gmina:	
	8.	Miejscowość:	9.	Dzielnica:	

OZNACZENIE I OBSZAR (POWIERZCHNIA) NIERUCHOMOŚCI:	
OZNACZENIE I OBSZAR DZIAŁKI EWIDENCYJNEJ (wypełniane tylko w przypadku, gdy przedmiotem żądania jest założenie księgi wieczystej dla nieruchomości gruntowej):
•	Jeżeli przedmiotem żądania jest założenie księgi wieczystej dla nieruchomości gruntowej, w skład której wchodzi kilka działek ewidencyjnych, do wniosku należy dołączyć formularz „KW-OZN Oznaczenie działki ewidencyjnej”.
•	W polu „Obszar” należy podać nazwę jednostki pola powierzchni gruntów wykazywanych w ewidencji gruntów i budynków.	
	10.	Ulica:	11.	Numer działki:	
	12.	Nazwa lub numer obrębu:	13.	Obszar:	
OZNACZENIE I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKU (wypełniane tylko w przypadku, gdy przedmiotem żądania jest założenie księgi wieczystej dla nieruchomości budynkowej lub spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu dotyczącego domu jednorodzinnego):	
	14.	Ulica:	15.	Numer budynku:	
	16.	Liczba kondygnacji:	17.	Powierzchnia użytkowa (w m2):	

Miejsce na znaki opłaty sądowej	Adnotacje o rozpoznaniu:	

strona 2

OZNACZENIE I OBSZAR (POWIERZCHNIA) NIERUCHOMOŚCI (cd.):	
OZNACZENIE I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU (wypełniane tylko w przypadku, gdy przedmiotem żądania jest założenie księgi wieczystej dla nieruchomości lokalowej lub spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu):
•	Pole nr 24 należy wypełnić tylko w przypadku, gdy przedmiotem żądania jest założenie księgi wieczystej dla nieruchomości lokalowej.	
	18.	Ulica:	19.	Numer budynku:	
	20.	Numer lokalu:	21.	Kondygnacja:	
	22.	Powierzchnia użytkowa lokalu wraz z powierzchnią pomieszczeń przynależnych (w m2):	
	23.	Rodzaj i liczba izb wchodzących w skład lokalu oraz pomieszczeń przynależnych do lokalu:	
	24.	Wielkość udziału w nieruchomości wspólnej lub w prawie użytkowania wieczystego i prawie własności wspólnych części budynku: 	

NA PODSTAWIE ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTÓW WNOSZĘ O WPIS:
Do wniosku należy dołączyć formularz „KW-ZAD Żądanie wpisu w księdze wieczystej”, jeżeli w zakładanej księdze wieczystej:
▫	ma być ujawniony budynek i/lub urządzenie (dotyczy tylko księgi zakładanej dla nieruchomości gruntowej);
▫	ma być ujawnionych więcej niż dwóch współwłaścicieli lub współuprawnionych lub ma być ujawniony więcej niż jeden właściciel i jeden użytkownik wieczysty;
▫	mają zostać ujawnione prawa (inne niż własność, użytkowanie wieczyste, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu), roszczenia, ograniczenia w rozporządzaniu nieruchomością, hipoteki.	
WŁAŚCICIELA/UŻYTKOWNIKA WIECZYSTEGO/UPRAWNIONEGO*):
•	W żądaniu należy wpisać rodzaj przysługującego prawa, imię (imiona) i nazwisko (nazwiska), imię ojca i imię matki oraz numer PESEL (jeśli został nadany) lub nazwę/firmę i siedzibę, numer REGON (jeśli został nadany) oraz numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (jeżeli dokonano wpisu do tego rejestru), a także wielkość przysługującego udziału w prawie.
•	Jeżeli wnioskodawca żąda ujawnienia w księdze wieczystej kilku współwłaścicieli nieruchomości, współużytkowników wieczystych lub współuprawnionych z tytułu spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu, każdego z nich należy wskazać w osobnej rubryce. W jednej rubryce należy wskazać współmałżonków, którym przysługuje dane prawo na zasadzie wspólności ustawowej lub umownej małżeńskiej, oraz wspólników spółek cywilnych, którym przysługuje dane prawo na zasadzie współwłasności łącznej.	
	25.	Treść żądania:	
	26.	Treść żądania:	

NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ (ZBIORU DOKUMENTÓW):
•	W polu nr 27 należy wpisać numer księgi lub numer zbioru, jeżeli dla nieruchomości lub spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu prowadzona była wcześniej księga dawna, księga wieczysta, która zaginęła lub uległa zniszczeniu, lub prowadzony był zbiór dokumentów, oraz wyraźnie zaznaczyć jeden kwadrat, wskazując, czy podany numer dotyczy księgi dawnej, zaginionej, zniszczonej, czy zbioru dokumentów.	
	27.	Numer:	
	•	księgi dawnej	•	księgi wieczystej zaginionej	•	księgi wieczystej zniszczonej	•	zbioru dokumentów	

OŚWIADCZENIE:	
Oświadczam, że dla nieruchomości (spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu) nie była dotychczas prowadzona księga wieczysta oraz że nic nie wiem o istnieniu ograniczonych praw rzeczowych ją obciążających ani o ograniczeniach w rozporządzaniu nią.
	
	Podpis wnioskodawcy/pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego*)		
  *) Niepotrzebne skreślić.

	strona 3
WNIOSKODAWCY/UCZESTNICY POSTĘPOWANIA:
•	Należy wypełnić wszystkie pola dotyczące danych wnioskodawcy/uczestnika postępowania. W przypadku braku numeru PESEL, numeru REGON lub numeru w Krajowym Rejestrze Sądowym należy wpisać słowo „brak”.
•	Należy wyraźnie zaznaczyć kwadrat wskazujący właściwą odpowiedź na pytanie zadane w formularzu.
•	Adres do doręczeń należy podać tylko wówczas, gdy jest on inny od miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy/uczestnika postępowania.
•	W przypadku gdy wnioskodawca/uczestnik postępowania nie ma miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu albo siedziby w Polsce lub innym państwie członkowskim Unii Europejskiej i nie ustanowił pełnomocnika do prowadzenia sprawy w Polsce, w polu „adres do doręczeń” należy wpisać adres pełnomocnika do doręczeń w Polsce.
•	Załącznik „KW-WU Wnioskodawca/uczestnik postępowania” należy wypełnić i dołączyć do wniosku w przypadku, gdy trzy poniższe bloki „DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA” nie pozwalają na wpisanie wszystkich wnioskodawców i/lub uczestników postępowania.
•	Jeżeli w imieniu wnioskodawcy/uczestnika postępowania występuje pełnomocnik lub przedstawiciel ustawowy, należy wypełnić formularz „KW-PP Pełnomocnik/przedstawiciel ustawowy” i dołączyć go do wniosku. W przypadku gdy w imieniu wnioskodawcy/uczestnika postępowania występuje pełnomocnik, do wniosku należy ponadto dołączyć pełnomocnictwo. 	
DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA*):	
	28.	Numer PESEL:	29.	Numer identyfikacyjny REGON:	
	30.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym:	
	31.	Nazwa lub firma/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego*):	
	32.	Drugi człon nazwiska złożonego: 	
	33.	Imię pierwsze:	34.	Imię drugie:	
	35.	Imię ojca:	36.	Imię matki:	
	MIEJSCE ZAMIESZKANIA/SIEDZIBA*):	
	37.	Kraj:	
	38.	Miejscowość:	
	39.	Ulica:	
	40.	Numer budynku:	41.	Numer lokalu:	42.	Kod pocztowy:	
	43.	Poczta:	
	44.	Czy wnioskodawca/uczestnik postępowania*) ma pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego*)?	•	TAK	•	NIE	
ADRES DO DORĘCZEŃ:	
	45.	Nazwa lub firma/Imię i nazwisko*):	
	46.	Miejscowość:	
	47.	Ulica:	
	48.	Numer budynku:	49.	Numer lokalu:	50.	Kod pocztowy:	
	51.	Poczta:	

DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA*):	
	52.	Numer PESEL:	53.	Numer identyfikacyjny REGON:	
	54.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym:	
	55.	Nazwa lub firma/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego*):	
	56.	Drugi człon nazwiska złożonego: 	
	57.	Imię pierwsze:	58.	Imię drugie:	
	59.	Imię ojca:	60.	Imię matki:	
	MIEJSCE ZAMIESZKANIA/SIEDZIBA*):	
	61.	Kraj:	
	62.	Miejscowość:	
	63.	Ulica:	
	64.	Numer budynku:	65.	Numer lokalu:	66.	Kod pocztowy:	
	67.	Poczta:	
	68.	Czy wnioskodawca/uczestnik postępowania*) ma pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego*)?	•	TAK	•	NIE	
ADRES DO DORĘCZEŃ:	
	69.	Nazwa lub firma/Imię i nazwisko*):	
	70.	Miejscowość:	
	71.	Ulica:	
	72.	Numer budynku:	73.	Numer lokalu:	74.	Kod pocztowy:	
	75.	Poczta:	
    *) Niepotrzebne skreślić.
strona 4
DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA*):	
	76.	Numer PESEL:	77.	Numer identyfikacyjny REGON:	
	78.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym:	
	79.	Nazwa lub firma/Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego*):	
	80.	Drugi człon nazwiska złożonego: 	
	81.	Imię pierwsze:	82.	Imię drugie:	
	83.	Imię ojca:	84.	Imię matki:	
	MIEJSCE ZAMIESZKANIA/SIEDZIBA*):	
	85.	Kraj:	
	86.	Miejscowość:	
	87.	Ulica:	
	88.	Numer budynku:	89.	Numer lokalu:	90.	Kod pocztowy:	
	91.	Poczta:	
	92.	Czy wnioskodawca/uczestnik postępowania*) ma pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego*)?	•	TAK	•	NIE	
ADRES DO DORĘCZEŃ:	
	93.	Nazwa lub firma/Imię i nazwisko*):	
	94.	Miejscowość:	
	95.	Ulica:	
	96.	Numer budynku:	97.	Numer lokalu:	98.	Kod pocztowy:	
	99.	Poczta:	

WYKAZ DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU:
•	Jeżeli dokument niezbędny do rozpoznania wniosku znajduje się przy innym wniosku, w danych identyfikujących dokument należy dodatkowo wskazać numer takiego wniosku lub numer księgi wieczystej, do której akt dokument został dołączony.
•	W przypadku gdy pola 104–108 okażą się niewystarczające na wpisanie dokumentów, pozostałe dokumenty należy wymienić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4.	
	Lp.	Nazwa formularza	Liczba załączników	
	100.		KW-ZAD Żądanie wpisu w księdze wieczystej		
	101.		KW-OZN Oznaczenie działki ewidencyjnej		
	102.		KW-WU Wnioskodawca/uczestnik postępowania		
	103.		KW-PP Pełnomocnik/przedstawiciel ustawowy		
	Lp.	Dane identyfikujące inny dokument (nazwa, numer, data wydania/sporządzenia, organ, który wydał/sporządził dokument)	
	104.			
	105.			
	106.			
	107.			
	108.			

WNIOSKODAWCA/PEŁNOMOCNIK/PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY*):	
	Nazwa/Imię i nazwisko*)	Data
(dzień/miesiąc/rok)	Podpis 	
				
  *) Niepotrzebne skreślić.