Załącznik Nr 2 do SIWZ

Znak sprawy: ZER-ZP- 25/2017

Formularz Oferty

………………………………………………………
pieczęć Wykonawcy/Pełnomocnika Wykonawcy	

Wykonawca*
Nazwa:	………………………………………………
………………………………………………
	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	
*W przypadku oferty wspólnej należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców

OFERTA 

dla Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
ul. Pawińskiego 17/21, 02-106 Warszawa

W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na „dostawę regałów metalowych wraz z montażem i zapewnieniem serwisu gwarancyjnego dla Zakładu Emerytalno – Rentowego MSWiA” składamy niniejszą ofertę  oświadczając, że:

1.	Oferujemy wykonanie całego zamówienia za:
cenę netto (bez podatku VAT): …………………………… PLN 
cenę brutto (z podatkiem VAT): …………………………… PLN
słownie: ……………………………………………………………………………………
2.	Oferujemy regały metalowe zgodnie z wymaganiami określonymi w Opisie przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1 do SIWZ:

Lp.	Nazwa 	Producent/Model	Ilość 	Cena jednostkowa netto za 1 szt.	Cena jednostkowa brutto za 1 szt.	Cena brutto
/kolumna 4x kolumna 6/	
1	2	3	4	5	6		
1.	Regały metalowe (o wymiarach – 2500 mm x 900 mm x 300 mm)	…………………	165	………………	……..………….	……………….	
2.	Regały metalowe (o wymiarach 2500 mm x 600 mm x 300 mm)	…………………	14	………………	…………………	……………..	
3.	Regały metalowe (o wymiarach 2500 mm x 1000 mm x 300 mm)	…………………	19	………………	…………………	……………..	
Cena całkowita brutto	………………	
Cenę należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
	
3.	Dostawa i montaż regałów w terminie do …… dni od dnia zawarcia umowy. 
(kryterium nr 2 – zgodnie z pkt 15.4. SIWZ).

4.	Oferowany okres gwarancji Wykonawcy: ………. miesięcy od daty podpisania protokołu bez zastrzeżeń (kryterium nr 3 – zgodnie z pkt 15.5. SIWZ).

5.	Wadium wpłacone w pieniądzu należy zwrócić na rachunek bankowy w ______________________________ Nr ____________________________________
(dotyczy Wykonawców, którzy wnieśli wadium w pieniądzu)

6.	Zamówienie zrealizujemy:
	BEZ udziału podwykonawców;
1	z udziałem niżej wskazanych podwykonawców

Lp.	Firma podwykonawcy	Część zamówienia, której wykonanie zostanie powierzone podwykonawcy	
1.			

7.	Cena wskazana w pkt 1 zawiera wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający na rzecz Wykonawcy w związku z realizacją zamówienia w przypadku wyboru naszej oferty. 
8.	Zamówienie zrealizujemy w terminie wymaganym przez Zamawiającego, na zasadach określonych we Wzorze umowy i w Opisie przedmiotu zamówienia, z zastrzeżeniem terminu wskazanego w punkcie 3 niniejszej oferty.
9.	Zapoznaliśmy się ze Wzorem umowy, który jest integralną częścią SIWZ i akceptujemy go bez zastrzeżeń oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w nim przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie przez niego wyznaczonym. 
10.	Oferta jest dla Nas wiążąca przez okres 30 dni od daty ustalonej na złożenie oferty. 

11.	Oświadczamy, że:
 jestem                  
2 nie jestem 
	małym lub średnim przedsiębiorstwem.  
(małe  przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo  które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa  nie przekracza  2 milionów EUR; średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR). Informacje wymagane wyłącznie do celów statystycznych

…………………………………………….
(miejscowość i data)	.…………..………….…………………………………..….
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Załącznik nr 1 do formularza oferty
Zamawiający
Nazwa: 	Zakład  Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Dostawa regałów metalowych wraz z montażem i zapewnieniem serwisu gwarancyjnego dla Zakładu Emerytalno – Rentowego MSWiA	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	ZER- ZP-25/2017	
Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Numer identyfikacji podatkowej VAT	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Faks:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

OŚWIADCZENIE
o niepodleganiu wykluczeniu
Ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego, oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania z powodu niespełniania przesłanek, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.).

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)	

Instrukcja wypełniania:
1)	wypełnić we wszystkich wykropkowanych miejscach.