Załącznik nr 3

	, dnia	
miejscowość data

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a……………………………………………………………………………………………..
zamieszkały/a w ………………………………………………………………………………………………..
dobrowolnie przystępuję do postępowania kwalifikacyjnego o przyjęcie do służby w Państwowej Straży Pożarnej w  KP PSP w Augustowie i nie będę wnosił/a roszczeń do Komendanta Powiatowego PSP 
w Augustowie o wypłatę odszkodowania z tytułu wypadku, jakiemu mogę ulec w trakcie ww. postępowania kwalifikacyjnego, a w szczególności w trakcie testu sprawności fizycznej oraz oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami naboru do służby w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej 
w Augustowie.

..………………………………….
(data i czytelny podpis składającego oświadczenie)