Załącznik 1A - budżet państwa
(programy i projekty, o których mowa w pkt 17 lit. a  Procedury)

MINISTER FINANSÓW,
 INWESTYCJI I ROZWOJU 
minister właściwy do spraw 
rozwoju regionalnego

Warszawa, 	            r.

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I ROZWOJU
minister właściwy do spraw budżetu

																		
(symbol jednostki)

Wniosek o uruchomienie rezerwy celowej budżetu państwa

W związku z art. 154 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 869 z późn. zm.) uprzejmie proszę o przeniesienie kwoty ................ zł z rezerwy celowej (część 83, poz. 8) budżetu państwa na rok……..  do części ......-........................................................ w następujący sposób:                 

w pełnych złotych
Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Kwota	

RAZEM		

		Słownie złotych:.................................................................

Powyższe środki przeznaczone są na ........................................................... 
dla następujących jednostek realizujących:
1).......................................
2).......................................

W załączeniu uzasadnienie wniosku.

Dysponent części budżetowej

.................................................	
(podpis, pieczęć imienna, data)	
								Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego

Akceptacja Instytucji Zarządzającej 
Regionalnym Programem Operacyjnym							..........................................................	
(podpis, pieczęć imienna)
					
..........................................................
   (podpis, pieczęć imienna, data)	

Zaakceptowana przez ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego kwota wniosku - ……….……….zł

Załącznik 1A - budżet środków europejskich
(programy i projekty, o których mowa w pkt 17  lit. a Procedury)

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I  ROZWOJU 
minister właściwy do spraw
rozwoju regionalnego

Warszawa, 	            r.

(symbol jednostki)

MINISTER FINANSÓW,
INWESTYCJI I ROZWOJU
minister właściwy do spraw budżetu

Wniosek o uruchomienie rezerwy celowej budżetu środków europejskich

W związku z art. 154 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 869 z późn. zm.) uprzejmie proszę o przeniesienie kwoty  ………... z  rezerwy celowej (część 83, poz. 98) budżetu środków europejskich na rok …….. do części ......-........................................................ w następujący sposób:                 

w pełnych złotych
Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Kwota	

RAZEM		

		Słownie złotych:.................................................................

Powyższe środki przeznaczone są na ........................................................... 
dla następujących jednostek realizujących:
1).......................................
2).......................................
W załączeniu uzasadnienie wniosku.

Dysponent części budżetowej
.................................................	
(podpis, pieczęć imienna, data)	….								
Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego

Akceptacja Instytucji Zarządzającej 
Regionalnym Programem Operacyjnym							..........................................................	
															     				 	   (podpis, pieczęć imienna)

..........................................................	
    (podpis, pieczęć imienna, data)

Zaakceptowana przez ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego kwota wniosku - …………….…zł
Załącznik 1A
Uzasadnienie wniosku

Nazwa programu ...............................................................
A. Tabela 1. Informacja o projektach/działaniach, dla których wnioskuje się o przyznanie środków z rezerwy celowej na finansowanie
Lp.	Nazwa działania/osi priorytetowej	Tytuł projektu 	Numer projektu	Data podpisania umowy o dofinansowanie lub pre-umowy	Jednostka realizująca 
projekt/działania/osie priorytetowe	Całkowita wartość projektu
	Wnioskowana kwota 
finansowania z rezerwy celowej w     r.,	Klasyfikacja budżetowa	Termin realizacji
projektu/ działania/osi priorytetowej	
								Dział	Rozdział 	Paragraf – budżet państwa 	Paragraf – budżet środków europejskich 		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

1.A. 	Charakterystyka finansowania projektu/zadania,,:
- całkowita wartość projektu - ……….zł, w tym:
- wydatki kwalifikowalne - …….zł,
- wydatki niekwalifikowalne - ….zł, 
w podziale na poszczególne lata zgodnie z aktualnym wnioskiem o dofinansowanie projektu, pre-umową, lub umową o dofinansowanie projektu,
- wkład własny finansowany ze środków beneficjenta - ………….zł, w podziale na poszczególne lata, 
- wkład własny pokrywany ze środków budżetu państwa - ………zł, w podziale na poszczególne lata,
- informacja o wydatkach poniesionych przez beneficjenta na dzień złożenia wniosku przez dysponenta (wydatki z budżetu państwa, z budżetu środków europejskich oraz wkład własny niepochodzący z budżetu państwa).
1.B. Charakterystyka finansowania Działania/Poddziałania:
- alokacja na Działanie/Poddziałanie,
- wartość środków zakontraktowanych w ramach Działania/Poddziałania,
- wartość ogłoszonego konkursu w podziale na kwotę dofinansowania i wkład własny.
2. 	Ogólny opis projektu/działania wraz z harmonogramem realizacji projektu/działania.
3. 	Szczegółowa kalkulacja kosztów wraz z wyczerpującym uzasadnieniem (jeśli wniosek dotyczy uruchomienia środków dla różnych jednostek, należy dla każdej z nich sporządzić osobną tabelę)

Nazwa zadania/projektu do sfinansowania ze środków rezerwy	Wartość zadania	Kod klasyfikacji budżetowej	Uzasadnienie 	
	ogółem	W tym wydatki niekwalifikowalne	Dział	Rozdział	Paragraf		
1. Zadanie/projekt X					budżet państwa - współfinansowanie		
					budżet państwa – wkład UE		
					budżet środków europejskich 		
2. Zadanie/projekt Y							

3a.	Szczegółowa kalkulacja kosztów wraz z wyczerpującym uzasadnieniem (jeśli wniosek dotyczy uruchomienia środków dla różnych jednostek, należy dla każdej z nich sporządzić osobną tabelę) dotycząca refundacji wydatków (zgodnie z pkt 6 Procedury, dot. Programów EWT i Programów EIS)

Nazwa zadania/projektu do sfinansowania ze środków rezerwy	Wartość zadania 	Kod klasyfikacji budżetowej	Uzasadnienie	
	ogółem	W tym wydatki niekwalifikowalne	Dział	Rozdział	Paragraf		
1. Zadanie/projekt X					budżet państwa - współfinansowanie		
					budżet państwa – wkład UE		
					budżet środków europejskich 		
2. Zadanie/projekt Y							
							
4. 	Stan realizacji zadania/projektu/działania (w tym zaawansowanie rzeczowe [%] i finansowe [%] projektu, stan przygotowania dokumentacji, stan zakontraktowania) i poniesione dotychczas wydatki (w jakiej wysokości na konkretne cele/zadania w ramach danego projektu).
5. 	Środki zaplanowane w budżecie dysponenta na realizację programu/projektu/działania oraz aktualna informacja o wykorzystaniu środków na dany program oraz na wszystkie programy w części/częściach dysponenta, w ramach której dysponent wnioskuje o środki rezerwy celowej. Zgodnie z tabelą stanowiącą załącznik do Uzasadnienia wniosku na dzień wnioskowania o środki przez dysponenta. W przypadku wnioskowania o środki na RPO należy również podać informację o środkach jakie ze zgłoszenia dysponenta do projektu ustawy budżetowej na dany rok na dany program zostały przez MIiR uwzględnione w   rezerwach celowych odpowiednio budżetu państwa oraz budżetu środków europejskich, z uwzględnieniem ewentualnych przesunięć na programy.  
6.	Koszty kwalifikowalne projektu przewidziane do wydatkowania w budżecie beneficjenta polskiego w  ……  roku.
7.	Informacja na temat złożenia wniosku o dofinansowanie oraz wniosku o płatność (numer i data zatwierdzenia wniosku o dofinansowanie projektu; jeśli wniosek nie został złożony należy wskazać powody, dla których taki wniosek nie został złożony oraz zawrzeć informację o spodziewanym terminie złożenia wniosku; kwota na jaką złożono wnioski o płatność do właściwej instytucji w zakresie projektu/zadania, w tym kwotę wydatków zatwierdzonych wniosków o płatność przez tę instytucję do dnia złożenia przez dysponenta części budżetowej wniosku o uruchomienie rezerwy celowej do MIR).
8.	Harmonogram wydatkowania środków z rezerwy celowej w ujęciu miesięcznym.
9.	Wykorzystanie środków uruchomionych z rezerwy celowej poprzednimi decyzjami MF na realizację projektu/zadania w ……  roku.,
Wykorzystanie środków ujętych w budżecie dysponenta na realizację projektu/zadania w …… roku.
10.	 W przypadku, gdy wnioskowana kwota obejmuje środki przyznane decyzją o zapewnieniu finansowania z rezerwy celowej należy podać:
•	Numer i datę decyzji o zapewnieniu finansowania: ……,
•	Kwotę z decyzji o zapewnieniu finansowania: Ogółem: ……,  w tym …… rok(w podziale na finansowanie i współfinansowanie): ……,
•	W przypadku uruchomienia już części środków wynikających z decyzji o zapewnieniu finansowania, należy podać kwotę (w podziale na finansowanie i współfinansowanie), datę i numer decyzji uruchamiającej środki z rezerwy celowej:…,
•	Informację w jakiej wysokości wnioskowana aktualnie kwota wynika z decyzji o zapewnieniu finansowania w podziale na finansowanie i współfinansowanie (w przypadku kilku decyzji o zapewnienie finansowania należy kwoty dla każdej z nich wskazać oddzielnie):…,
•	Termin rozstrzygnięcia przetargu w ramach realizacji ww. projektu:…,
•	Kwotę rozstrzygniętego przetargu:…,
•	Informację czy w br. dysponent będzie wnioskował o pozostałe środki przyznane na zadanie w decyzji o zapewnieniu finansowania (w przypadku, gdy wnioskowana kwota jest niższa niż określona na br. w decyzji o zapewnieniu finansowania przedsięwzięcia):….

B. Informacja dotycząca kosztów operacyjnych wdrażania działań
1.	Nazwa i numer działania:
2.	Jednostka wdrażająca, której koszty operacyjne mają być pokryte z rezerwy:
3.	Ogólny opis zadań związanych z wdrażaniem działania/programu wraz z harmonogramem ich realizacji:
4.	Termin realizacji zadania:
a)	Termin rozpoczęcia:  
b)	Termin zakończenia: 
5.	Wnioskowana kwota dotacji z rezerwy celowej budżetu państwa z uwzględnieniem klasyfikacji budżetowej:
6.	Szczegółowa kalkulacja kosztów (zgodnie z paragrafami klasyfikacji budżetowej) wraz z ich uzasadnieniem (jeśli wniosek dotyczy uruchomienia środków dla różnych jednostek, należy dla każdej z nich przedstawić oddzielną kalkulację wraz z uzasadnieniem):

C.	Osoby wyznaczone do kontaktu w przypadku potrzeby dodatkowych wyjaśnień lub uzupełnień 

Osoba wyznaczona do kontaktu u dysponenta części budżetowej (imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail):

Tabela 2. Osoby wyznaczone do kontaktu u beneficjentów/ Instytucji Wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II – go stopnia)/Instytucji Pośredniczącej
Lp.	Tytuł projektu	imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail	

Sprawdzono pod względem formalnym, rachunkowym, poprawności klasyfikacji budżetowej oraz zasadności wnioskowanych kwot ze względu na zabezpieczone środki w budżecie

................................................................
podpis Głównego Księgowego dysponenta części, na rzecz którego mają zostać uruchomione środki

Załącznik do Uzasadnienia wniosku: 

Informacja o wykorzystaniu (wydatkowaniu) środków na dany program oraz na wszystkie programy w części dysponenta
wg stanu na dzień…………	
Wydatki według kategorii	Wydatki Budżetu Państwa –
Ogółem
	Wydatki Budżetu Państwa –
Finansowanie	Wydatki Budżetu Państwa –
Współfinansowanie	Wydatki Budżetu Środków Europejskich	
	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan
po zmianach	Wykonane  	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan po zmianach	Wykonane	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan po zmianach	Wykonane  	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan po zamianach	Wykonane  	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	
	1	2	3	4 = (3/2)	5	6	7	8 = (7/6)	9	10	11	12 = (11/10)	13	14	15	16 = (15/14)	
Wydatki ogółem części budżetowej,
 do której zostaną uruchomione środki nr…..																	
Wydatki ogółem dla części na 
Wynagrodzenia
i pochodne																	
 Środki przekazane do części z rezerwy celowej w ….r.																	
Wydatki ogółem dla części 
bez wynagrodzeń
i pochodnych oraz bez środków przekazanych do części z rezerw celowych																	
Wydatki na Program, 
na który wnioskowane są środki																	

															………………………………………………..
																(podpis Głównego Księgowego
																dysponenta części budżetowej)