FORMULARZ ZGŁOSZENIA WYNIKU BADANIA W KIERUNKU LUDZKIEGO
WIRUSA NIEDOBORU ODPORNOŚCI (HIV)
Nazwa i adres laboratorium1)	ZLB-3
Zgłoszenie wyniku badania w kierunku
ludzkiego wirusa niedoboru
odporności (HIV)	Adresaci:
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w ......................................................................	
Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego2)	Uwagi:
1)	W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument
w formie pieczątki albo nadruku. 
2)	Wypełnić zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r.
o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295, z późn. zm.)
3)	W przypadku zastrzeżenia danych przez osobę, u której uzyskano wynik badania w kierunku ludzkiego
wirusa niedoboru odporności (HIV) należy wypełnić wyłącznie pola: Nazwisko i Imię – wpisując INICJAŁY
nazwiska i imienia lub pole HASŁO, Wiek i Płeć, a w polu Miejscowość – nazwę powiatu właściwego ze
względu na miejsce zamieszkania.
3)	Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo
nazwę i numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.	
Część I. Numer księgi rejestrowej		
															
Część II. TERYT siedziby		
										
Część VII. Komórka organizacyjna		

I. WYNIK BADANIA	
1. Data uzyskania wyniku (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
2. Typ wirusa	
	HIV-1				HIV-2	
3. Numer badania: .........................................................................................................................................................................................	
4. Metoda diagnostyczna:	
	western-blot		badanie wirusologiczne		badanie molekularne	
	badanie immunoenzymatyczne EIA			inna (wpisać jaka)...........................................................................................	
II. DANE OSOBY, U KTÓREJ UZYSKANO WYNIK BADANIA W KIERUNKU LUDZKIEGO WIRUSA NIEDOBORU ODPORNOŚCI (HIV)3)	
1. Nazwisko/INICJAŁ3)	
																																
2. Imię/INICJAŁ3)	3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)	4. Nr PESEL	
																								/			/																		
5. Numer identyfikacyjny dokumentu4)	6. Płeć (M, K)3)	7. Wiek3)	8. Hasło	
																							
9. Obywatelstwo	
			
Adres miejsca zamieszkania:	
10. Kod pocztowy	11. Miejscowość3)	
			–							
12. Województwo	13. Powiat	14. Gmina	

15. Ulica	16. Numer domu	17. Nr lokalu	
													
18.	
		Brak danych w zakresie pkt 1–17	
	
III. DANE PODMIOTU LECZNICZEGO LUB OSOBY ZLECAJĄCEJ BADANIE:	
1. Nazwisko (lub nazwa podmiotu leczniczego)	
			
2. Imię (lub nazwa podmiotu leczniczego)	3. Numer prawa wykonywania zawodu 	
																	
4. Nazwa komórki organizacyjnej zakładu leczniczego albo praktyki lekarskiej, w których wystawiono zlecenie lekarskie:	
.................................................................................................................................................................................................................................................	
5. Numer telefonu	
											
6. Kod pocztowy	7. Miejscowość	
			–							
8. Ulica	9. Numer domu	10. Numer lokalu	

IV. INNE INFORMACJE	
1. Data pobrania próbki (dd/mm/rrrr)	
			/			/						
2. Powód wykonania badania:	
		diagnostyka kliniczna w kierunku HIV/AIDS pacjenta leczonego ambulatoryjnie	
	diagnostyka kliniczna w kierunku HIV/AIDS pacjenta hospitalizowanego	
	diagnostyka kliniczna w kierunku zakażenia wertykalnego HIV/AIDS	
2a. Badanie przesiewowe:	
	przyjęcie do szpitala		kobiety ciężarne		pracownicze badania okresowe	
	z ośrodków leczenia uzależnień			osób osadzonych w więzieniach/aresztach	
		pacjentów poradni chorób przenoszonych drogą płciową	
2b. Badanie z inicjatywy osoby badanej:	
	klient Punktu Konsultacyjno-Diagnostycznego (PKD) → Nr ankiety PKD ……………………….	
	bez zlecenia lekarskiego	
2c. Inny powód (wpisać jaki):…………………………………………………………………………………………	
VI. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ (wpisać albo nanieść na dokument w formie nadruku albo pieczątki)	
1. Imię i nazwisko ...............................................................	2. Numer prawa wykonywania zawodu: ...........................	3. Podpis ............................ 	
4. Telefon kontaktowy: ....................................................... 	5. Adres poczty elektronicznej: ...........................................