RAPORT KOŃCOWY Z REALIZACJI PROJEKTU REALIZOWANEGO 
W RAMACH PROGRAMU „WSPARCIE UNIWERSYTETÓW TRZECIEGO WIEKU”

A.	DANE OGÓLNE
1.	Nazwa i adres jednostki realizującej projekt
2.	Numer telefonu, e-mail, www.
3.	NIP, REGON, KRS (jeśli dotyczy)

B.	INFORMACJE O PROJEKCIE
1.	Numer rejestracyjny projektu.
2.	Numer umowy.
3.	Tytuł projektu.
4.	Koordynator projektu (imię i nazwisko, numer telefonu, e-mail).
5.	Termin rozpoczęcia realizacji projektu.
6.	Termin zakończenia realizacji projektu.

C.	SYNTETYCZNY OPIS REZULTATÓW PROJEKTU Z UWZGLĘDNIENIEM SPOŁECZNEGO ODDZIAŁYWANIA PROJEKTU
(odrębny załącznik do raportu końcowego -  maksimum 3 strony formatu A4, w nagłówku należy podać numer projektu, tytuł projektu i nazwę jednostki realizującej projekt; opis do ewentualnej publikacji przez ministra właściwego do spraw nauki)

D.	SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE
(odrębny załącznik do raportu końcowego - maksimum 1 strona formatu A4 na 1 uniwersytet trzeciego wieku)

E.	WYKONANE ZADANIA WEDŁUG HARMONOGRAMU

Lp.	
Nazwa zadania	Opis wykonanego zadania	 Termin zakończenia realizacji zadania                 	Koszty 
planowane 
(zł)	Koszty
poniesione
(zł)	
1	2		3	4	5	

Razem:			
UWAGI:…………………………………………………………………..(uzasadnienie ewentualnych rozbieżności powstałych w toku wykonywania zadań tj. różnic pomiędzy harmonogramem określonym w umowie a harmonogramem w raporcie)

F.	FORMY UPOWSZECHNIENIA PROJEKTU
(informacje o upowszechnianiu projektu – konferencje, internet, media społecznościowe, publikacje w prasie, radiu, telewizji, wydawnictwa, w tym linki do materiałów znajdujących się w internecie)

G. WYKAZ ŚRODKÓW TRWAŁYCH ZAKUPIONYCH W TRAKCIE REALIZACJI PROJEKTU (jeśli dotyczy)

H.	OCENA REALIZACJI PROJEKTU PRZEZ JEDNOSTKĘ REALIZUJĄCĄ PROJEKT
Czy projekt został wykonany zgodnie z harmonogramem i kosztorysem umowy oraz zgodnie z umową?
TAK/NIE1)

I. ZESTAWIENIE KOSZTÓW PLANOWANYCH I PONIESIONYCH (zł)

A.	Środki przyznane decyzją Ministra:

Pozycja	
	Planowane	Poniesione	
1	 2	 3	
1. Koszty bezpośrednie realizacji projektu, z tego:	 

- wynagrodzenia wraz z pochodnymi	 

- inne koszty realizacji projektu	 

2. Koszty pośrednie realizacji projektu (maks. 10% poz.3)	 

3. Koszty poniesione ogółem z budżetu nauki (1+2)	 

      B. Poniesione koszty ogółem:

Środki finansowe na naukę niewykorzystane według stanu na dzień zakończenia realizacji zadania …………………………………………………

Data zwrotu niewykorzystanych środków finansowych na naukę na rachunek urzędu obsługującego ministra…………................................................

UWAGI:…………………………………………………………..(wyjaśnienie ewentualnych rozbieżności pomiędzy nakładami planowanymi a poniesionymi)

J. OŚWIADCZENIA

   1. Dokumentacja potwierdzająca realizację projektu znajduje się do wglądu w ..............................................................................................................
        (adres, osoba upoważniona, numer telefonu, e-mail)

   2. Dokumentacja dotycząca wyników realizacji projektu jest dostępna w jednostce realizującej projekt.

   3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie raportu ................................................................................................................
       (imię i nazwisko, numer telefonu, numer faksu, e-mail)

Raport sporządzono dnia ..................
 
   pieczęć jednostki

Kierownik jednostki

 Główny księgowy/Kwestor

 Kierownik projektu
	
podpis i pieczęć	 podpis i pieczęć	 Podpis

	
______
1)      Niepotrzebne skreślić.