Stosowanie niniejszego wzoru wniosku nie jest obligatoryjne.
Wzór wniosku ma na celu ułatwienie interesantom
złożenia prawidłowego pod względem formalnym wniosku
o pozwolenie konserwatorskie.
Niniejszy wzór wniosku nie dotyczy badań archeologicznych
na polskich obszarach morskich.		
miejscowość, data	
Pomorski Wojewódzki
Konserwator Zabytków
Wojewódzki Urząd Ochrony
Zabytków w Gdańsku
ul. Dyrekcyjna 2-4, 80-852 Gdańsk
Wojewódzki Urząd Ochrony
Zabytków w Gdańsku
Delegatura w Słupsku1
ul. Jaracza 6, 76-200 Słupsk
WNIOSEK
O WYDANIE POZWOLENIA NA PROWADZENIE BADAŃ ARCHEOLOGICZNYCH
[Na podstawie art. 36 ust. 1 pkt 5 Ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami
oraz § 9 ust 1 i 3 Rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 2 sierpnia 2018 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich
prac restauratorskich i badań konserwatorskich przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków albo na Listę Skarbów Dziedzictwa
oraz robót budowlanych, badań architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków
a także badań archeologicznych i poszukiwań zabytków (dalej zwane: „Rozporządzeniem”)]
I.	Dane wnioskodawcy oraz pełnomocnika (jeśli pełnomocnik został ustanowiony)
1.	Imię, nazwisko i adres lub nazwa, siedziba i adres wnioskodawcy [telefon, adres email*]:

2.	Imię, nazwisko i adres pełnomocnika [telefon, adres e-mail*]:

II.	Obligatoryjne elementy wniosku2
1.	Wskazanie miejsca prowadzenia badań archeologicznych z określeniem współrzędnych geodezyjnych lub geograficznych z dokładnością do jednej setnej sekundy:
współrzędne N / X:	współrzędne E / Y:

			

			

2.	Uzasadnienie wniosku:

	

	

	

	

	
[w przypadku badań naukowych — wskazanie nazwy i celu projektu badawczego, a w przypadku badań o charakterze ratowniczym — wskazanie zamierzenia inwestycyjnego / gospodarczego lub innych okoliczności zagrażających substancji zabytku]
III.	Dodatkowe, nieobligatoryjne, informacje dotyczące wnioskowanych badań archeologicznych3
1.	Wskazanie miejsca prowadzenia badań archeologicznych z określeniem jednostek ewidencyjnych:
Powiat: 	
Gmina: 	
Miejscowość: 	
Nr działek geodezyjnych, obręb: 	
	
2.	Wskazanie zabytku:
Zabytek archeologiczny:
Obszar AZP: 	
Nr stanowiska na obszarze: 	
Miejscowość: 	
Nr stanowiska w miejscowości: 	
Rodzaj obiektu: 	
Przynależność kulturowa lub chronologiczna: 	
Nr wpisu do rejestru zabytków: 	
Data wpisu do rejestru zabytków: 	
Zabytek nieruchomy:
Adres obiektu: 	
Rodzaj obiektu: 	
Chronologia obiektu 	
Nr wpisu do rejestru zabytków: 	
Data wpisu do rejestru zabytków: 	
Obiekt / obszar chroniony ustaleniami MPZP:
Rodzaj obiektu: 	
Chronologia obiektu 	
Nr i data uchwały 	
Nazwa organu uchwalającego: 	
Adres Publikatora: 	
Obiekt / obszar chroniony ustaleniami decyzji lokalizacyjnej:
Rodzaj obiektu: 	
Chronologia obiektu 	
Nr i data decyzji 	
Nazwa organu wydającego: 	
		
	Podpis wnioskodawcy lub osoby reprezentującej
	jednostkę organizacyjną będącą wnioskodawcą
*	Podanie numeru telefonu lub adresu e-mail jest dobrowolne, ale może ułatwić kontakt w sprawie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie nr telefonu lub adresu e-mail wskazanych w niniejszym formularzu, w celu ułatwienia kontaktu z WUOZ.
		
	Podpis wnioskodawcy lub osoby reprezentującej
	jednostkę organizacyjną będącą wnioskodawcą
IV.	
Załączniki do wniosku4:
1.	Program prowadzenia badań archeologicznych;
2.	Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości, uprawniający do występowania z tym wnioskiem, a w przypadku gdy z wnioskiem występuje podmiot zamierzający prowadzić te badania, zgoda właściciela lub posiadacza nieruchomości na ich prowadzenie albo oświadczenie, że właściciel lub posiadacz tej zgody nie udzielił;
3.	Zgoda dyrektora parku narodowego albo regionalnego dyrektora ochrony środowiska, w przypadku prowadzenia badań archeologicznych odpowiednio na terenie parku narodowego albo rezerwatu przyrody;
4.	Mapa topograficzna w skali 1:10 000 lub większa lub prezentacja kartograficzna bazy danych obiektów topograficznych (BDOT10k), o której mowa w art. 4 ust. 1a pkt 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. — Prawo geodezyjne i kartograficzne, umożliwiające lokalizację nieruchomego zabytku archeologicznego;
5.	Plan z naniesionymi miejscami dotychczasowych i planowanych badań archeologicznych w nawiązaniu do punktów osnowy geodezyjnej poziomej i wysokościowej w skali:
a)	1:500, jeżeli badania archeologiczne będą prowadzone na terenie o powierzchni do 10 000 m2, albo
b)	1:1000, jeżeli badania archeologiczne będą prowadzone na terenie o powierzchni większej niż 10 000 m2
6.	Dokument potwierdzający gotowość muzeum lub innej jednostki organizacyjnej do przyjęcia zabytków archeologicznych odkrytych w trakcie prowadzenia badań archeologicznych;
7.	Opis sposobu uporządkowania terenu po zakończeniu badań archeologicznych;
8.	Dowód uiszczenia na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego w Gdańsku, Nowe Ogrody 8/12, 80-803 Gdańsk nr: 31 1240 1268 1111 0010 3877 3935 opłaty skarbowej za wydanie decyzji:
–	zgodnie z art. 5 ust.1 Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 1546 ze zm) – 82 złotych, chyba że wnioskodawca jest zwolniony z obowiązku uiszczenia opłaty skarbowej zgodnie z przepisami ustawy o opłacie skarbowej.
–	wysokość opłaty w przypadku zmiany decyzji: 41 złotych;
9.	Dokument (oryginał lub potwierdzona urzędowo kopia) pełnomocnictwa udzielonego przez wnioskodawcę, jeżeli został ustanowiony pełnomocnik, wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej na rachunek bankowy j.w. Zgodnie z art. 5 ust.1 Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 1546 ze zm.) – opłata skarbowa za złożenie dokumentu pełnomocnictwa wynosi 17 złotych, chyba że wnioskodawca jest zwolniony z obowiązku uiszczenia opłaty skarbowej zgodnie z przepisami ustawy o opłacie skarbowej.

1	Wojewódzkiemu Urzędowi Ochrony Zabytków podlegają powiaty: gdański, pucki, wejherowski, chojnicki, kartuski, nowodworski, malborski, tczewski, kwidzyński, kościerski, starogardzki, sztumski, Gdańsk, Gdynia, Sopot. Delegaturze w Słupsku podlegają powiaty: słupski, bytowski, człuchowski, lęborski, Słupsk
2	Elementy wniosku wymagane przez przepisy Rozporządzenia
3	Elementy wniosku niewymagane przez przepisy Rozporządzenia, których podanie może się przyczynić do szybszego załatwienia sprawy
4	Załączniki wymienione w pkt 1 – 7 są wymagane przez przepisy Rozporządzenia