Przetwarzanie danych szczególnych kategorii 
Czy wyrażasz zgodę na przetwarzanie przez Wojewódzkiego Inspektora Transportu Drogowego w Łodzi, z siedzibą pod adresem ul. Łagiewnicka 54/56, 91-463 Łódź 
w celu uwzględnienia we wniosku o udzielenie ulgi w spłacie administracyjnej kary pieniężnej rozpoznania danych o Twoim stanie zdrowia które zostały przedstawione w postępowaniu  dotyczącym decyzji Nr WITD.DI.0152.V000/0/19 
Twoich danych osobowych, które  zostały nam  przekazane wraz z wnioskiem. 
Ponieważ dane szczególnych kategorii w tym dotyczące zdrowia chronione są szczególnie, musimy prosić Cię o wyrażenie wyraźnej zgody na ich przetwarzanie.
Prosimy, wyraźnie potwierdź, że zgadzasz się, abyśmy przetwarzali podane przez Ciebie dane, o których mowa wyżej.
 NIE 
 TAK, zgadzam się na to, abyście przetwarzali podane przeze mnie dane, o których mowa wyżej, w tym dane szczególnych kategorii, w celu powyżej wskazanym*
* Dane szczególnych kategorii to dane ujawniające pochodzenie rasowe lub etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub światopoglądowe, przynależność do związków zawodowych, dane genetyczne, dane biometryczne wykorzystywane do identyfikacji, dane dotyczące zdrowia, seksualności lub orientacji seksualnej 
Informacja o prawie cofnięcia zgody
W każdej chwili przysługuje Ci prawo do wycofania zgody na przetwarzanie Twoich danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Twojej zgody przed jej wycofaniem.

                                                                          …..…………………………….
                                                                             (data i podpis osoby wyrażającej zgodę)