ZAŁĄCZNIK Nr 1 a

OŚWIADCZENIE  LUSTRACYJNE

Część A

Ja ................................. ………………………………..syn/córka ..............................................
                    (imię i nazwisko, nazwisko rodowe,                                                                     (imię ojca)
               inne nazwiska używane w latach 1944-1990)

urodzony/urodzona ......................................................................................................................
                                                                   (data i miejsce urodzenia)

zamieszkały/zamieszkała ………………………………….……………....................................
                                                                                   (adres zamieszkania)

legitymujący się/legitymująca się ……………………………………………............................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)

wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub 

wykonywanie funkcji publicznej ………………………………..............................................................

……………………………………………………………………………………………………………
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji 
   o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów)

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2012 r. poz. 1388 j. t.), oświadczam, że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

…………….................., …………........                                                                             …… ........................
    (miejscowość, data)                                                                                                         (własnoręczny podpis)

Ja ................................. ………………………………..syn/córka ..............................................
                    (imię i nazwisko, nazwisko rodowe,                                                                     (imię ojca)
               inne nazwiska używane w latach 1944-1990)

urodzony/urodzona ......................................................................................................................
                                                                   (data i miejsce urodzenia)

zamieszkały/zamieszkała ………………………………….……………....................................
                                                                                   (adres zamieszkania)

legitymujący się/legitymująca się ……………………………………………............................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)

wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub 

wykonywanie funkcji publicznej ………………………………..............................................................

……………………………………………………………………………………………………………
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji 
  o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów)

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów, oświadczam, że pracowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę, byłem/byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

…………….................., …………........                                                                             …… ........................
  
  (miejscowość, data)                                                                                                         (własnoręczny podpis)

Część B**

Lp.

	
Organ bezpieczeństwa państwa określony w art.2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. 
o ujawnianiu informacji 
o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944 – 1990 oraz treści tych dokumentów	
Funkcja	
Data podjęcia 
i zakończenia pracy, służby lub współpracy	

	

			

Dodatkowo wyjaśniam :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………..                                                                   ……………………………………
             (miejscowość , data )                                                                                                                               ( własnoręczny podpis  )

* Właściwe podkreślić 
** Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art.2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944- 1990 oraz treści tych dokumentów w okresie od dnia 22 lipca 
1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.