MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
            Nazwa i adres podmiotu kierującego zapytanie              KRAJOWY REJESTR KARNY                                    Data wpływu
                oraz   numer urządzenia służącego
 do automatycznego odbioru informacji                          

Data wystawienia ........................................															
							 znak opłaty	

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *
											
Numer PESEL 
1.	Nazwisko  rodowe	
2.	Nazwisko ( w tym przybrane )
3.	Imiona
4.	Imię ojca  						  5.  Imię  matki 	
6.	Data urodzenia 			 		  7.  Nazwisko rodowe matki	
8.	Miejsce urodzenia 					  9.  Obywatelstwo	 
10.	Miejsce zamieszkania 	
11.	Wskazanie postępowania, o którym mowa w art. 6 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r.  o Krajowym Rejestrze Karnym                             (Dz.U. Nr 50, poz. 580), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie – nadanie odznaczenia państwowego - Art. 31a ustawy z dnia 16 października 1992 r. o orderach i odznaczeniach (Dz. U. nr 90, 
poz. 450. z późn. zm.) 
12.	Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie: 
•	
 1.  Kartoteka Karna 				
•	2.  Kartoteka  Nieletnich
•	3.  Kartoteka  Osób Pozbawionych Wolności  oraz Poszukiwanych Listem Gończym**) .
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji  o osobie ...ZGODNIE Z PUNKTEM 11........

             ...............................................
      (podpis osoby uprawnionej)                                            

  *)  Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów  potwierdzających tożsamość.
 **) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.