.....................................................			                                     ……………................................. 
(nazwa placówki, właściciel lub pełnomocnik) 						         (miejscowość, data) 

........................................................ 
(adres , siedziba) 

........................................................ 
(miejscowość, kod pocztowy) 

........................................................ 
(telefon kontaktowy) 
Komendant Powiatowy 
Państwowej Straży Pożarnej 
w Wołowie
ul. Wojska Polskiego 38 
56-100 Wołów 

Wnoszę o wydanie opinii w trybie §1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 lipca 2014 r. w sprawie wymagań lokalowych i sanitarnych jakie musi spełniać lokal,  w którym ma być prowadzony żłobek lub klub dziecięcy (Dz. U. z 2019 r. poz. 72 t. j.) dotyczącej spełnienia przez lokal: 

…......................................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................ 
(dokładna nazwa i adres obiektu)
wymagań w zakresie ochrony przeciwpożarowej. 

............................................................. 
(podpis wnioskodawcy)