Załącznik Nr 1 — Formularz zgłoszenia nieprawidłowości
FORMULARZ ZGŁOSZENIA NIEPRAWIDŁOWOŚCI
Informacje ogólne	
Kogo dotyczy zgłoszenie		
Data		
Miejscowość		
Dane kontaktowe zgłaszającego	
Rodzaj zgłoszenia	[ ]Anonimowe	
Imię i nazwisko		
Telefon		
e-mail		
Informacje szczegółowe	
Data zaistnienia nieprawidłowości		
Data powzięcia wiedzy o nieprawidłowości		
Miejsce zaistnienia		
Czy zostało zgłoszone?		
Do kogo zostało zgłoszone?		
Opis nieprawidłowości	
	
Świadkowie	
Imię i nazwisko		
Imię i nazwisko		
Imię i nazwisko		
Opis dowodów