Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu
leczniczego/praktyki lekarskiej1)	ZLK-1
Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania(*)
zakażenia lub choroby zakaźnej2)	Adresat:
Państwowy Powiatowy/Graniczny(*) Inspektor Sanitarny
w ......................................................	
	Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego3)	Uwagi:
1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku.
2) Nie dotyczy zachorowań na gruźlicę i AIDS, zakażeń HIV oraz podejrzeń lub rozpoznań zachorowań na kiłę, rzeżączkę, chlamydiozy przenoszone drogą płciową – zgłaszanych na innych formularzach.
3) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173).
4) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę, numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.
(*) Niepotrzebne skreślić.	
	Część I. Numer księgi rejestrowej		
															
	Część II. TERYT		
															
	Część VII. Komórka organizacyjna		

	I. ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE(*)	
	1. Kod ICD-10	2. Określenie słowne	
				–			_________________________________________________________________	
	3. Data rozpoznania/podejrzenia(*) (dd/mm/rrrr)	4. Data zachorowania/wystąpienia pierwszych objawów(*) (dd/mm/rrrr)	
			/			/												/			/																								
	5. Podstawa rozpoznania/podejrzenia(*)	
		objawy kliniczne (wpisać jakie)……………………………………………………………………………………………………..	
		
		badania serologiczne (wpisać jakie)………………………………………………………………………………………………	
		
		badania mikrobiologiczne (wpisać jakie)……………………………………………………………………………………………	
		
		badanie molekularne (wpisać jakie)…………………………………………………………………………………………………	
		
		inne badania laboratoryjne (wpisać jakie)………………………………………………………………………………………….	
		
		przesłanki epidemiologiczne (np. kontakt z zakażoną osobą, zachorowania z ogniska)…………………………………………………………………..	
		
		inna (wpisać jaka)…………………………………………………………………………………………………………………....	
		
	Miejsce pobytu w okresie zachorowania (wystąpienia/stwierdzenia objawów):	
	6. Województwo	7. Powiat	8. Gmina	
					
	9. Miejscowość	10. Kod pocztowy	
																													-																
	11. Ulica		12. Nr domu		13. Nr lokalu				
																																													
	14. Osoba bezdomna	
		Tak (w pkt 6–9 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość)	
	II. DANE PACJENTA	
	1. Nazwisko	
																																													
	2. Imię		3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)		4. Nr PESEL		
																								/			/																		
	5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu**			6. Płeć (M, K)		7. Obywatelstwo		

	8. Osoba bezdomna	
		Tak (w pkt 9–12 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość)	
	Adres miejsca zamieszkania (wypełnić, jeżeli inny niż miejsce pobytu w okresie zachorowania)	
	9. Województwo	10. Powiat	11. Gmina	
					
	12. Miejscowość	13. Kod pocztowy	
																													-																
	14. Ulica		15. Nr domu		16. Nr lokalu				
																																													
	17. Dane kontaktowe (wypełnić w przypadku gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża na to zgodę):		
	Telefon kontaktowy:……………………………………………………………………..		
	E-mail:……………………………………………………………………………………...		
	III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE	
	1. Szczepienia (dotyczy choroby będącej przedmiotem zgłoszenia, której można zapobiegać drogą szczepień):	
		Tak (podać liczbę dawek i datę ostatniego szczepienia)……………………………………………………………………………………………………..	
	
		Nie	
	2. Nazwa i adres miejsca pracy lub nauki (w szczególności: żłobek, przedszkole, szkoła lub inne):
...........................................................................................................................................................	
	3. Dalsze leczenie:	
	1) pozostaje w leczeniu ambulatoryjnym	
		Tak		Nie	
	2) skierowany do szpitala	
		Tak (podać miejsce planowanej hospitalizacji, o ile jest znane) …………………………………………………………………………………………….	
	
		Nie	
	4. Zakażenie szpitalne	
		Tak		Nie	
	5. Pobyt za granicą w okresie narażenia	
		Tak (podać miejsce pobytu(-tów) za granicą, datę wyjazdu oraz powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej)…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
		Nie	
	6. Przypadek importowany	
		Tak		Nie	
	IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką)	
	1. Imię i nazwisko...............................................................…………….	2. Numer prawa wykonywania zawodu: ....................................	3. Podpis .........................	
	4. Telefon kontaktowy: .........................................................................	5. E-mail: .......................................................................